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1、心脏疾病的生物化学标志物 张振玲2006 2 28 心血管病是全球死亡的首要原因 发达国家中心血管疾病的主要死因 冠心病 心血管病是全球死亡的首要原因 全死因中心血管疾病死亡占50 发达国家死亡中近50 是死于心血管疾病发展中国家死亡中25 归因于心血管疾病全球死因顺位的前两位均是心血管疾病 全球死因顺位 人口老龄化 冠心病发病率 21世纪初30年内 全球将面临的严重问题1990年代跨入老龄化国家行列的为8 59 2020年 跨入老龄化国家行列的 10 2030年 跨入老龄化国家行列的将达21 5 老年人群健康脆弱 有极高的患病率老龄化趋势将使慢性病增加 冠心病增加 冠心病流行趋势 北欧 北美
2、 西欧等市场经济国家和地区冠心病的发病率在下降 欧洲中东部 包括前苏联的许多地区 冠心病发病率正在以惊人的速度上升 发展中国家 亚洲人口冠心病发病率明显升高 生活方式的逐渐西化 亚洲人群冠心病的流行特征 死亡率各国间有不同新加坡最高 150 10万 马来西亚100 10万香港50 10万 中国 男81 10万 女35 10万年龄结构不同菲利宾60 人口 19岁 香港 日本预期寿命男76岁 女80岁经济发展速度不一样致动脉硬化冠心病危险因素水平不同脂肪摄入量 血胆固醇水平 吸烟率 糖尿病 未来我国冠心病患病率 中国心血管疾病流行趋势不容乐观 中国心血管疾病流行趋势不容乐观 1998年 心血管疾病
3、死亡占总死亡的58 2020年 心血管疾病死亡占总死亡的79 冠心病和脑卒中将成为心血管疾病中的主要原因 中国冠心病流行趋势 明显的性别差异男性高于女性明显的地区差别城市高于农村北方高于南方南方沿海城市发病率显著上升在人群中流行分布差异较大 冠心病事件年龄标化发病率 部分监测人群 1984 1997年 35 74岁 1 10万 我国城市和农村冠心病死亡率 10万 心血管疾病是全球疾病负担的首要原因 心血管疾病在发达国家与发展中国家均为首要疾病负担心血管疾病负担中冠心病占第一位脑卒中占第四位 心血管疾病 心血管疾病是全球疾病负担的首要原因 冠心病发病的病理基础 动脉粥样硬化 atheroscle
4、rosis 冠状动脉粥样硬化 各种致动脉硬化冠心病危险因素 无危险因素 吸烟 吸烟高脂血症 吸烟高血压高脂血症 年龄 岁 5052545658606264 吸烟酗酒高血压糖尿病高脂血症精神压力 动脉粥样硬化与冠心病危险因素 肺动脉 肺部毛细血管网 二氧化碳 肺泡 氧气 肺静脉 主动脉 全身毛细血管网 氧和营养物质 组织细胞 二氧化碳和废物 上 下腔静脉 血液循环途径 肺循环 体循环 冠脉循环 血液由主动脉基部的冠状动脉及其分支 进入心肌的毛细血管网 再由静脉流回右心房的循环 冠脉循环是给心脏本身输送氧和营养物质并运走废物的 如果冠状动脉发生病变 如动脉硬化 管腔变窄等 致使心肌缺血 就会引起冠
5、心病 甚至发生梗塞 危及生命 心脏的结构及血液流动方向 冠状动脉的结构示意图 冠状动脉示意图 血管一般结构模式图 动脉内皮功能失调 动脉硬化的始动因素 706050403020100 钙化 出血 溃疡 血栓纤维斑块脂纹 粥样斑块内皮损伤 临床表现 年龄 动脉硬化引起的疾病 冠状动脉 心绞痛 心肌梗死脑动脉 脑卒中 缺血性脑病肾动脉 尿毒症下肢动脉 间歇性跛性 冠状动脉病变的进展过程 Copyright1989 Novartis ReprintedwithpermissionfromtheAtlasofHumanAnatomy illustratedbyFrankH Netter M D All
6、rightsreserved 动脉内皮损伤血管壁重构 动脉粥样硬化病变的发展过程 病理 脂斑期 标本取自5岁儿童的主动脉 动脉粥样硬化病变的发展过程 病理 脂纹期 标本取自20岁青年的主动脉 动脉粥样硬化病变的发展过程 病理 纤维斑块期 主动脉纤维斑块 动脉粥样硬化病变的发展过程 病理 斑块破裂 主动脉斑块中有溃疡形成 急性冠脉综合症的病理生理学 不稳定血栓 UA NQMI 脂肪池巨噬细胞内在的压力 张力外部的剪切力 裂缝 大裂缝 小裂缝 闭合血栓 QwMI 动脉粥样硬化斑块 斑块破裂 血栓 急性心肌梗死诊断标准 1979年WHO 典型临床表现 特征性心电图 心肌损伤特异性标志物 AMI 急性
7、冠状动脉综合征的旧分型 急性冠状动脉综合征包括 不稳定性心绞痛 UAP 非Q波心肌梗死 NQMI Q波心肌梗死 QwMI 猝死应是ACS的临床表现之一 急性冠状动脉综合征的新分型 1 ST段抬高的急性冠状动脉综合征ST断抬高的急性心肌梗死 STEMI 变异性心绞痛 2 ST段不抬高的急性冠状动脉综合征ST断不抬高的心肌梗死 NSTEMI cTn 不稳定性心绞痛 UA 急性冠状动脉综合征的新分型 急性冠状动脉综合征 ST段抬高的心肌梗死 STEMI 闭塞性血栓 纤维蛋白成分为主血管性闭塞 血流持续中断尽早 完全 持续开通梗死相关动脉溶栓 直接PTCA 亡羊补牢 有一定的不可挽救性 ST段不抬高的
8、心肌梗死 不稳定性心绞痛非闭塞性血栓 血小板成分为主血流减少 或者间歇中断 栓塞稳定破裂的斑块 维持冠状动脉呈开通状态抗栓 抗缺血可 防患未然 具有可挽救性 ST抬高的ACS ST不抬高的ACS 心梗不典型表现主要有以下几种1 心梗不典型表现主要有以下几种2 心梗不典型表现主要有以下几种3 心梗的上述临床表现虽少见 因不被认识易被忽略 因而后果更严重 故对这些形形色色的心梗表现 患者和医务人员应想到急性心梗的可能性 提高警惕 2004年07月23日 健康时报 北京军区总医院主任医师张禹 心肌酶学改变 AMI的血清心肌标记物及其检测时间 Mb ck MB cTn检测的临床分析 cTnI myo
9、ck mB主要参数 心血管系统 如何能 更快 更准确 更全面的 诊断AMI 时心电图并不能典型归类 诊断急性心肌梗塞之困难 一半有不稳定胸口窒息痛的病人 入院 病人重发梗塞诊断困难 引致不能及时诊断AMI 延迟适当的治疗 护理 临床需要 尽早分辨 准确诊断AMI方法 肌肉组织 心肌 心肌细胞特异性标志 肌钙蛋白 I C T 肌钙蛋白I 释放入血 c 心肌坏死 氨基酸顺序40 差异 心肌细胞 肌红蛋白 肌酐激霉MB 心肌坏死 释放入血 含量大 血液浓度明显升高 CK MB 654321 04812162024487296h 肌红蛋白 CK MB 肌钙蛋白 浓度 急性心肌梗塞后各项指标变化 肌红蛋
10、白 升高 高峰 回落 肌酐激霉MB 肌钙蛋白I 1 2h 4 8h 6 8h 5 12h 10 24h 12 24h 18 30h 48 72h 5 7d 肌红蛋白的临床意义 早期诊断 特异性低 灵敏度高 急性心梗后最早 1 2h 出现的标记 最早能排除非急性心梗 阴性预测率为99 体内周期短 对重发梗塞特别灵敏 肌红蛋白测定能有效分辨非急性心梗 使急性心梗病人能尽早得到治疗 有效观察溶栓疗效 肌钙蛋白I的临床意义 诊断急性心肌梗塞特异性 98 特异性强 确诊率高 灵敏度低 急性心梗发病后6h才出现 应与肌红蛋白一同使用 肌钙蛋白I升高即可确诊为急性心肌梗塞 得到治疗 体内周期长 对外地病人延
11、误求诊亦能诊断 对极轻微的心肌创伤都能检出 胸痛 ECG 发病 肌钙蛋白I 肌红蛋白CK MB 急性心梗 8h 8h 随访 复发心梗 肌红蛋白 注意事项 肌酐激霉MB 骨骼肌损伤 肌红蛋白升高 肾功能衰竭 CK MB增高 心肌标记物的评价 CK MB亚型和肌红蛋白诊断早期 6小时内 MI最有效 而cTnT cTnI则对心脏有高度特异性 病程晚期诊断MI最有效 肌钙蛋白 cTnT cTnI 能够发现少量心肌损害 即 微灶性MI 微梗死 并且肌钙蛋白的浓度对预后的评价更有意义 CK MB是大面积MI有用的标记物 但是CK MB正常不能除外微梗死 也不能除外微梗死不良后果的危险 CK MB要连续测定 使用肌钙蛋白时 临床医务人员和检验科人员要熟悉使用方法 努力协作 缩短测定时间 强调 发病6小时内 肌钙蛋白可以不升高 此时如果阴性 在发病8 12小时应再次测定 谢谢
