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1、老年患者误吸指标建立与护理实践 内容 误吸概念及相关因素误吸指标的建立误吸护理实践反思 一 误吸概念 误吸 是指进食 或非进食 时 在吞咽过程中液体或固体食物进入到声门以下 误吸可以是毫无自觉地发生 无症状 50 70 或有先兆的发生 有症状 吞咽生理过程 AB 口阶段 随意CD 咽阶段 反射E 食管阶段 蠕动 张口受限 舌的感觉消失 舌肌萎缩无力 软腭下垂 喉部的感觉缺失 机械运动障碍 环咽肌功能障碍 不能及时松弛或发生肌肉痉挛 第 对颅神经受损 文献显示 714例住院病人发生误吸者有104例 误吸发生率为14 57 隐匿性误吸的发生率高于显性误吸40 70 高龄急诊病房患者误吸发生率34
2、3 反流54 3 窒息17 1 吸入性肺炎34 3 杜杰 郑松 柏误吸的诊断进展 J 中华老年多器官疾病杂志2011 1O 6 563 565夏文兰 白姣姣 夏露等 住院病人误吸发生现况的调查研究 j 护理研究 2009 23 11 上旬版 2848 2850沈厚梅 预见性护理在急诊病房高龄老年患者误吸预防中的应用 j 安徽医药 2015 19 5 590 592 误吸判断 1 误吸 口腔中的食物或分泌物以及反流的胃内容物不能及时咽下或吐出而误入气管内或吸入肺内 诊断标准用葡萄糖检测法 用葡萄糖氧化酶反应试纸条由标准化的痰计量仪检测 痰中糖含量 5mg dL 1即为误吸 2 反流 指消化液包括
3、胃酸 胆汁和部分已经消化的食物逆流返回到食管 咽及口腔内的现象 误吸判断 3 窒息 由于吸入分泌物 食物或胃内反流物入呼吸道而致呼吸系统障碍 导致呼吸困难甚至停止呼吸 烦躁不安 鼻翼煽动 口唇青紫 血压升高等 常由一次大量吸入引起 4 吸入性肺炎 是指吸入食物 口咽分泌物 胃内容物及其他液体或固体物质引起的肺化学性或合并细菌性炎症 有明显的误吸史 胸片提示肺炎 发热 痰多 湿啰音 白细胞增高 中性比增加 误吸常见的症状 流口水 食物从口腔溢出或被自己口水引起咳嗽声音混浊吞咽迟缓 进食时反复清喉咙或哽喉口腔有食物残余反复性肺炎或吸入性肺炎不明原因持续发烧食量减少 误吸高危因素 食道括约肌松弛咽喉
4、部感 知觉减退咽反射降低咳嗽反射减弱各脏器功能退化长期卧床活动减少胃肠蠕动减慢胃排空时间延长 误吸高危因素 多系统疾病 服用多种药 镇静剂 茶碱类等 脑血管病 老年痴呆 意识障碍 鼻咽癌 慢性阻塞性肺疾病 糖尿病等胃酸多 口腔卫生差 肺部感染自身免疫力下降 营养差 气插 气切及留置胃管等 二 误吸指标建立 1 高危药物外渗的发生率 或例次2 输血 输液反应例次3 非计划拔管发生率 或例次4 导管相关血流感染 CLABSI 发生率 5 尿管相关泌尿系感染 CAUTI 发生率 6 手术相关肺部感染发生率 7 患者入院前已有压疮 8 压疮高风险患者评估率 9 高风险患者压疮发生率 10 手术室患者压
5、疮发生率 11 患者失禁性皮炎发生率 12 患者跌倒 坠床高风险患者评估率 13 患者跌倒发生率 14 高风险患者跌倒 坠床伤害程度15 患者误吸高风险评估率 16 高风险患者误吸发生率 16 1 患者误吸并发窒息发生率 16 2 患者误吸并发肺炎发生率 17 患者走失高风险患者评估率 18 患者走失发生率 19 患者足下垂的发生率 一 依据 广东省2014年基础指标 15 住院患者误吸高风险评估率 16 住院患者或误吸高风险患者发生率 16 1误吸并发窒息发生率 首次 两次或以上 16 2误吸并发肺炎发生率 首次 两次或以上 二级指标 患者误吸高风险评估率 住院患者误吸高风险评估率 误吸高风
6、险患者评估阳性例数 入院时误吸高风险患者总人数 高风险患者误吸发生率 住院患者或高风险患者误吸发生率 住院患者发生误吸例数 高风险患者总人数 住院患者或高风险患者误吸发生率 住院患者总人数 住院患者发生误吸例数 1000 1000 患者误吸并发窒息发生率 住院患者误吸总人数 住院患者误吸总人数 住院患者两次或以上并发窒息例数 住院患者首次并发窒息例数 误吸并发窒息首次发生率 误吸并发窒息两次或以上发生率 1000 患者误吸并发肺炎发生率 老年住院患者首次并发肺炎例数 老年住院患者误吸例数 老年住院患者两次或以上并发肺炎例数 老年住院患者误吸例数 误吸并发肺炎首次发生率 误吸并发肺炎两次或以上发
7、生率 1000 二 依据 医院层面调研 Page 19 五 温馨提示 以神经系统疾病 肿瘤 慢阻肺及呼吸及多器官衰竭为主 发生误吸高危病区 2014 1 2014 4 三 依据 病区层面调研 约30 65 的脑卒中患者入院时存在吞咽困难43 一54 吞咽障碍的脑卒中患者会出现误吸 37 出现误吸的患者会进一步发展为肺炎 铙明俐 中国脑血管病防治指南 M 北京 人民卫生出版社 2007 64 三 依据 基础调研 防误吸集束化护理 1 2 三 误吸护理实践 基础调研 集束化护理 一 吞咽评估1 入院病人24小时内评估2 口唇舌咽评估3 床边饮水试验3 洼田饮水试验 二 经口进食护理1 餐前准备2
8、体位3 食物餐具 种类 温度 速度的选择4 个性化进食技巧5 餐后体位及口腔护理 上升门吞咽法 将咀嚼好的食物放在口中 深呼吸并屏住呼吸 然后用力吞 吞咽后马上咳嗽 用力吞咽法 吞咽时 使用口腔及咽喉肌肉用力向后吞 低头吞咽法 将食物放入口腔 咀嚼食物后 低头用力吞咽 孟德生吞咽法 吞咽时深呼吸 将喉部上抬到最高位置的时间拉长 以争取到吞咽时呼吸道的安全时间 个性化饮食 三 鼻饲护理1 餐前评估2 体位3 判断胃管在胃内4 食物量 温度 速度的选择5 鼻饲后体位及间隔时间6 口腔护理 结合实验室 影像学 病人体征 吞咽评估结果综合考虑是否拔除胃管吞咽造影 四 误吸应急预案1 评估2 体位3 配
9、合抢救 误咽的观察1 吞咽前咳嗽 舌腭控制差或吞咽反射始发延迟 食物过早留在咽喉部 2 吞咽中咳嗽 声带不能闭合或喉没有上抬 3 吞咽后咳嗽 口腔留有残渣 睡觉时食物落入气道 食物卡在咽部 再次吞咽感觉食物落入喉 喉上抬减退 食物残留在喉上端 五 吞咽功能训练1 口腔卫生2 排痰训练3 咳嗽训练4 空吞咽训练5 口腔操 屏气吞咽训练 1 从鼻腔深吸一口气 然后完全屏住呼吸 2 空吞咽 2 3次为极限 可在确认口腔内卫生后用少量水来进行 3 吞咽后立即咳嗽 原理 屏住呼吸使声门闭锁 声门气压加大 食块难以进入气道 然后通过呼吸把食块从气道排出 指标监测 医护一体化 1 3 四 反思 询证护理 2
10、 如何建立质量指标 查文献资料 查医院 专科资料 查护理现状 建立护理工作质量标准 实施管理制度护士岗位培训执行工作标准核查执行情况调整及补充标准 数据结果 一 指标监测 数据采集信息化 从医院信息系统中直接获取 医院统计数据病案首页护理病历首页记录单护理评估单 证据等级划分采用JBI循证卫生保健中心证据分级系统20lO年版 胡雁 循证护理学 M 北京 人民卫生出版社 2012 4 7 102 104 二 询证护理 关于胃管的正确位置 经常检查胃管的位置避免意外牵拉剧烈咳嗽呕吐或搬动等意外情况导致胃管移位 级证据D级推荐 至少应每24小时重新检查1次胃管的位置且在每次开始进食或喂药之前均应检查
11、胃管的位置 I级证据 MinistryofHealth Singapore Nursingmanagementofnasogastrictubefeedinginadultpatients M SingaporeCityMinistryofHealth 20109 21 WimpennyP Nasogastricnasoenterictubecareandmanagement J TheJoannaBriggsInstitude 2010 11 4 关于合适的体位 气管切开患者在管饲营养时应保持床头抬高45 以防止胃内容物反流引起误吸 C级推荐 抬高床头以及下巴朝下的体位亦有助于防止胃内容物反
12、流 I级证据 MinistryofHealth Singapore Nursingmanagementofnasogastrictubefeedinginadultpatients M SingaporeCityMinistryofHealth 20109 21 XueYF Aspirationpneumoniaprevention J TheJoannaBriggsInstitude 2011 21 3 关于气囊压力的管理 人工气道患者发生气囊上方分泌物误吸且不影响气管毛细血管灌注应保持气囊的压力在20 25mmHg C级推荐 至少每班检测并调整气囊压力 级证据B级推荐 压力调整时间间隔应短于6小时 级证据 MinistryofHealth Singapore Nursingmanagementofnasogastrictubefeedinginadultpatients M SingaporeCityMinistryofHealth 20109 21 XueYF evidencesummarytracheostomymanagement J TheJoannaBriggsInstitude 2010 101 3 三 医护一体化 三 医护一体化 禁食 康复 营养
