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1、晕厥与类晕厥 短暂意识障碍 北京大学人民医院急诊科楼滨城 警语 晕厥如不清醒 就像死亡 参考资料 晕厥处理指南 2004 欧洲心脏学会晕厥处理指南 2001 刘文玲等译临床策略 急诊科成人晕厥病人评估与处理的关键问题美国急诊医师协会哈氏内科学原理 国内晕厥文献 例2 晕厥误诊死亡 老年人 晕厥 头晕 门诊转急诊留观 经输液好转回家 2次复诊 因老年人 疑脑血管病 低分子肝素治疗结果 消化道大出血死亡 晕厥 神经科疾病 住院医师培训的断挡 症状学 无系统的培训诊断学的症状学 太简单疾病鉴别诊断 太复杂国外好专著不给出版许多误诊病例的基本原因 晕厥的概念 突然的 短暂的 可逆的排除脑卒中 颅内占位
2、原因 短暂的脑灌注不足 晕厥 最危险的 最重要的是循环系统疾病是心脏学会关注的问题容易误认为神经学问题表现为意识 根在心脏 本讲内容 本讲要点 定义晕厥是突然的短暂的可逆性意识丧失 致命性晕厥异位妊娠 肺栓塞 主动脉夹层 蛛网膜下腔出血 心肌梗死 致命性心律失常 肥厚心肌病 主动脉瓣狭窄 高危指征年龄 45 室颤史心力衰竭 心电图异常观察终点 心律失常 死亡1年内 无 0 3 4项 27 低危组年龄 45岁 非劳力时晕厥 无猝死家族史 体检与心电图正常排除致命性晕厥 均为良性迷走神经性晕厥 排除大动脉炎 不典型VVS排除心源性 老年人除注意心脏 神经性因素外 常见有直立性晕厥 咳嗽 排尿 药物
3、等诱因所致 注意双颈动脉狭窄多种因素并存 1 0概念 晕厥概念 突然的短暂的可逆性意识丧失 跌倒 晕厥是由多种原因 突然 暂时性脑血流量减少和氧供障碍 使大脑或脑干弥漫性灌注不足所致 常在数秒或1分钟 之内自行恢复 短暂性意识障碍 2 0发病机制 2 0发病机制 脑的血流灌注不足和氧供障碍 意识丧失 正常平均血流量45 60ml 100gmin 临界值30ml 100gmin 机制附件 倾斜试验原理 重力 胸腔0 5 1L 外渗700ml 容量 回心量 CO 代偿1 压力感受器心率 血管收缩代偿2 体液 代偿3 交感亢进 心室收缩 刺激心室后下壁压力感受器Berold Jarish反射迷走 抑
4、制交感血管扩张血压下降 3 0病因 3 0病因 欧洲指南 3 1神经介导性 血管扩张 血压下降 3 2直立性低血压 收缩损伤 容量 3 3心律失常性3 4结构性心脏与心肺疾病3 5神经性3 6类晕厥 3 1 神经介导性晕厥 反射性 血管迷走性晕厥 VVS 典型 非典型 无先兆 颈A窦过敏 刮胡须 转头情境性 舌咽神经性 情境性 3 2直立性低血压 自主神经功能障碍 药物 酒精 致直立性晕厥低血容量 出血 宫外孕 内出血 腹泻 addison 3 3 心律失常性 窦房结功能障碍 包括快 慢综合症 房室传导系统疾病阵发性室上性与室性心动过速遗传性综合症 如 长QT间期综合症 Brugada综合症
5、植入器械 起搏器 ICD 故障药物促心律失常 3 4结构性心脏与心肺疾病 心脏瓣膜病急性心肌梗死或缺血阻塞性肥厚性心肌病心房粘液瘤主动脉夹层 心包疾患 压塞肺栓塞 肺动脉高压 3 5神经性 短暂的脑缺血发作 哈 最多 双颈A狭窄 椎基底A狭窄 基动脉偏头痛 哈 锁骨下盗血综合症 大A炎 欧州 蛛网膜下腔出血 哈 有关TIA问题 TIA是否会真正引起意识丧失 尚有疑问 只有累及到椎基底A 才会晕厥 TIA一般以瘫痪 眼球运动障碍 眩晕为主如不存在这些体征 则诊断难以成立 目前尚无资料证明 颈部多谱勒有助于晕厥诊断 病因扩充 我国脑源性晕厥12例报告 颈动脉窦狭窄6椎基底A狭窄1大动脉炎2脑干脑炎
6、1蛛网膜下腔出血2 双颈动脉狭窄 男65高血压病CT MRI 双侧基的节区腔隙性梗死 左侧顶叶急性小梗死 DSA 左颈内A开口60 狭窄 右颈内A开口80 狭窄 椎基底A狭窄 男53高血压病CT MRI 脑干 小脑及枕叶多发性梗死DSA 左椎A近基底A闭塞 右椎A颅内段85 狭窄 多发性大动脉炎女27 CT MRI 右侧额叶腔隙性脑梗死DSA 双侧锁骨下A远端完全闭塞 左颈总A近端95 狭窄 右头臂干及右锁骨下A交界处95 狭窄 右椎A开口90 狭窄误诊 VVS 结语 颈内A中 重度狭窄最常见 由于严重动脉硬化 病变血管自身调节能力下降 当血压突然下降或体位改变时 双侧颈A血流下降 侧支不能代
7、偿 造成双侧大脑供血不足 后循环 晕厥伴复视 伴有神经缺陷 6例颈内A狭窄 5例眼A缺血 黑朦 2例语言不清 1例椎动脉伴复视 有人对140例老人晕厥检查 20例有颅内外血管病变 其中19例有局灶性神经系统症状或有体征或有颈A杂音 药物性 直立性低血压 降压药血管扩张药抗抑郁药抗精神病药促心律失常 QT间期延长 3 6类晕厥 代谢 糖 氧 贫血 过渡通气 精神 焦虑症 癔病 癫痫 即刻致命性晕厥 即刻致命性晕厥 宫外孕肺栓塞急性心肌梗死主动脉夹层蛛网膜下腔出血 致命性心律失常 VT VF 主动脉瓣狭窄梗阻性心肌病 内出血 宫外孕 育龄女性 首先考虑其他晕厥 体位性低血压休克指数Hb BUN 肺
8、栓塞 13 首发各案10例 30例反复发作 9 10例 2周内2次 4 8次 日轻重不等 首次后无不适 随后呼吸困难重者 跌到 外伤 失禁 紫绀 休克心电图 3 10 27 30 S1Q3T3误诊 VVS 椎基底 脑供血不足 晕厥 主动脉夹层1例 73岁男高血压5年 6h前洗澡 3h后晕厥5分钟1h前站立晕厥3分钟急诊 主动脉区2 6级舒张期杂音右脉消失血压0 0 超声心动图确诊6h后突然呼吸心跳死亡 心肌梗死 大面积坏死 前壁 VT VF下壁 度1组心梗86 起搏器82例 死亡6例另组心脏病86例 冠心病80例 死亡27例 蛛网膜下腔出血 男55 头痛 心悸 间断晕厥入院 心电图 窦缓 不齐
9、 频繁窦性停搏 交界性逸搏查体 225 105颈软 心率62 律不齐 克征 诊断 高 不齐 心晕 治疗无好转第3天 呕吐 颈强直 克征阳性 CT SAH 腰穿证实教训 头痛 晕厥 225 105 有病史 高血压脑病 脑出血 CT无病史 颅压 继发高血压 CT 病例报告 286例晕厥报告 心内科 心源性126 44 血管迷走性87 30 神经37 12 血源性12 4 药物1 0 35 其他23 8 心梗死亡4例 378例 门诊部报告 低血糖 军训 中暑 意外刺激 抽血 肌注 痛经 考试 田径运动 高血压 71例 急诊科 血管舒张障碍57心源性3脑5血液5不明1 4 0临床表现 临床表现 共同
10、病因虽多 突发起病突然突止 时间短暂完全恢复典型三期 先兆症状 短暂自主神经症状 头昏眼花 视物模糊 疲乏无力耳鸣或听力减退 面色苍白 恶心 出汗 心悸等 发作期 眼前发黑 眩晕 四肢发软 站立不稳 重者 意识丧失 肌张力降低或消失而跌倒 伴心率减慢 血压下降 呼吸微弱 全身松软 平卧 较快 多在5s内 恢复 若意识丧失超过15 20s 常有抽搐 尿失禁 有时出现呼吸暂停 瞳孔散大 可伴有外伤 本期一般持续30s至3min 恢复期 多数完全恢复 少数短暂意识模糊 面色苍白 疲乏 头晕 腹部不适 恶心 有便意 轻症数秒 重症30min以上 完全恢复 临床表现 各类 各类晕厥临床表现 神经介导 V
11、VS 主动脉窦过敏 情境性 直立性心律失常结构性心肺疾病神经性 典型血管迷走性晕厥表现 最常见 弱女 特点 诱因前驱站坐三期平卧缓解无后遗症 不典型VVS 心源性鉴别 颈动脉窦综合征 发作性晕厥或伴有抽搐 前期和恢复期不明显 中年男性立 坐位 诱因 用手压迫 突然转头 衣领过紧等 情境性晕厥 生理诱因 咳嗽 排尿 排便 吞咽恶性事件 恐惧 刺激事件 提示神经介导性病史要点 心脏病 无晕厥病史 常二类诱因 有先兆 有 支持 无 不排除 先兆 恶心 呕吐转头时压迫颈动脉窦 如剃须 衣领过紧 锻炼后 提示直立性 突起 站立2分钟内 久蹲 久站 拥挤 闷热 锻炼后前躯期少平卧缓解 自主神经病原发性 单
12、纯 系统萎缩 巴金 继发性 糖尿病 淀粉样变 容量不足 内出血 异位妊娠破裂 药物 开始服用致低血压药或剂量改变时 提示心脏性 结构性心脏病无前躯期 或短 5秒 劳力中 卧位时先心悸猝死家属史 提示神经性 转动上肢 盗血综合症 双上肢血压脉搏不等 大动脉炎 神经体征 发作与终止 病因 速发速止 心律失常不完全恢复 心梗 夹层 肺栓塞缓慢 低血糖 贫血 心源性晕厥误诊13例报告 男8 女5 52 76 56 8 岁6例发作前头晕 腿软 手 足抽动 3例发作前口唇麻木 抽动 视物不清 2例发作前腹痛 恶心 强烈便意感 发作后排便 2例发作前排尿次数增多 排尿后发作 误诊癫痫9例 消化2例 排尿性晕
13、厥2例 心电图 10例正常 窦缓 30 50 多源室早 度 1年后 型二度与三度交替 检查方法与结果 24 72小时监护 2例室速 电生理结果 病窦8例高度AVB3例室速2例 5 0高危与低危要点 高危要点 1 年龄 45 60岁更甚2 有心脏病 3 无先兆 4 坐 卧位 5 劳力中 6 家属猝死史 7 其他症状不缓解 8 低容量表现9 神经体征10 新近 反复发作 低危要点 1 年龄 45岁2 无心脏病史3 有先兆症状4 站立5 恢复后无症状及体征 实用高危指征 老年 2次以上 老年晕厥 高危 收住院检查 老年人尽管在体位改变时发作 颈A超声 可排除颈A狭窄 不明原因晕厥 初步检查 20 5
14、0 不明全面检查 15 30 不明 6 0诊断流程 短暂意识丧失诊断流程 1 两种鉴别 晕厥 类晕厥 2 重要问题 伴随症状消失 未消失 3 三大主因 心脏 神经 低容量 短暂意识丧失 类晕厥 晕厥 伴随症 存在 消失 体位低血压休克指数 1 0Hb下降 心肺 神经 低容量 心脏病先兆无体位劳力家属史 神经体征双颈A双脉搏 代谢 低血糖 缺氧贫血 高通气癫痫癔病 年龄 既往史 先兆 体位情境 1进 进食 4出 二便 咳 喷 短暂意识损失 初步评估 确诊 疑诊 不能 非晕厥 心脏 神 直 反复 单次 心脏检查 神介检查 治疗 晕厥 初步评估 治疗 不查 再 再 特殊检查会诊确诊 7 0诊断方法
15、短暂意识丧失初步检查 初步检查 病史 体检 体位低血压 心电图 实验室检查 实验室检查 Hb 失血 贫血Glu 低血糖血气 低氧血症 低碳酸血症 心电图 异常率 5 标准 非窦律 比既往有变化急性心梗肺栓塞 S1Q3T3 RBBB 右负荷 24 71小时监护指征 65岁男性心脏病非窦性心律 神经反射功能检查 颈动脉窦按摩倾斜试验 其他 心脏 超声心动图电生理植入性心电循环记录 各项检查的选择 实验室 失血 Hb 代谢 血糖 血气 怀疑心脏 超声 心电监护 仍阴性 电生理心悸 EKG 超声胸痛 考虑缺血 运动 超声 EKG 反复发作年轻人 非心非神 倾斜 老人 按摩转头 颈动脉窦过敏劳力中 后 超声 运动自主神经病 神经疾患 相应检查反复 躯体症多 忧虑 应激 疑精神病 精神检查 经全面检查仍诊断不清 临床与心电图提示心律失常性晕厥或反复发作伴外伤 植入性心电循环记录仪 8 0鉴别诊断 鉴别诊断 两者 均可有外伤及尿失禁 典型癫痫 三个眼征 呼叫抽搐三个眼征 眼睑上翻 眼球凝视 对光消失 眼盯眼 耳听叫 看呼吸 扫抽搐 查对光 欢迎联系 公开邮箱 lbchgkyx 密码 20080808通讯邮箱 loubincheng
