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1、 二级综合医院评审实施细则 评审结果采用A B C D E五档表达方式 评审结果表达方式 优秀 良好 合格 不合格 不适用 是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目 或同意不设置的项目 判定原则 要达到 良好 档者 必须先符合 合格 档的要求 要到 优秀 必须先符合 良好 档的要求 医院评审标准 医院感染管理与持续改进涉及章节 第三章患者安全第四节执行手卫生规范 落实医院感染控制的基本要求2项 其中核心条款1项 3 4 1 3 4 2第四章医疗质量安全管理与持续改进十九节医院感染管理与持续改进 18项 其中核心条款1项 4 19 1 1 4 19 8 2 医院感染管理与持续改进涉及章节 第
2、四章医疗质量安全管理与持续改进1 质量与安全管理2 新生儿病室规范建设3 重症医学科管理与持续改进 1 4 感染性疾病管理与持续改进5 药事和药物使用管理与持续改进6 临床检验管理与持续改进7 病理管理与持续改进8 输血管理与持续改进 1 9 血液净化管理与持续改进 医院感染十项内容 2012版 1 建立医院感染管理组织体系 2 建立健全医院感染管理各项制度3 全员感控知识培训与教育4 医院感染监测与管理 5 重点环节 重点人群的感染预防的干预 6 多重耐药菌 MDR 的感染控制 7 工作人员的手卫生与评估 10 全院不同部门的消毒与隔离措施的执行 8 规范围手术期抗菌药物的预防性使用9 医院
3、感染暴发与处置 建立组织负责院感工作 C 设有院感部门 负责人为专职人员 设委员会 每年至少开会2次 有记录 有工作制度与职责 临床有兼控小组 院感纳入医院总体工作规划与质量安全管理目标 并依据上级部门与院感的有关要求 制定计划并落实 相关人员知晓本部门 本岗位职责并履行 B 符合C 并 有院科两级监督检查 定期开会分析 反馈与改进 对上级检查中发现的问题 及时整改 并调整计划与内容 A 符合B 并 院科两级机构健全 人员配置满足临床需要 有主管医疗的副院长分管院感工作 无重大医院感染责任事故 评审要点 1 有医院感染管理部门 独立设置且为一级科室 按照200 250张实际使用床位至少配备1名
4、专兼职人员 负责医院感染管理工作 专兼职人员须经省质控中心培训 考试方可上岗 2 有医院感染管理委员会 至少每年召开两次工作会议 有会议记录或会议简报 3 临床科室有医院感染监控小组 配备有兼职的医院感染管理质量控制人员 4 有上述组织的工作制度与职责 5 医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标 医院感染管理监控指标分别占医疗 护理质量考核分值的10 和20 并依据上级部门与医院感染的有关要求 制定工作实施计划并落实 6 各级各类人员知晓本部门 本岗位职责并履行 有相应的规章制度并落实 持续改进有成效 2年内无重大院感暴发责任事件 核心制度应以院文下发 依据法规 不断修订与完善制
5、度 有针对医院所有诊疗活动和工作流程而制定的具体措施并落实 院感管理人员熟知制度 流程及所辖部门的院感特点 全体员工熟知本部门 本岗位有关院感制度与要求 并执行 B 符合C 并 主管部门有计划和相关制度对科室院感制度有指导 保障落实 院科两级组织对制度落实有督查 有反馈及持续质量改进 A 符合B 并 C 有培训计划 大纲和教材实施全员培训 C 有针对各类人员的培训计划 大纲和内容 有培训责任部门 有培训及考核 相关人员掌握相关知识与技能 B 符合C 并 落实培训计划 有完善的培训 考试及考核管理 相关资料完整 A 符合B 并 对培训效果进行追踪与成效评价 培训后院感防 控知识与技能达到岗位要求
6、 知晓率100 开展目标和全院综合性监测 有监测记录及分析报告 有失控原因 处理方法及影响因素分析 主管部门对数据来源 真实性及可靠性进行追踪分析 直接与反馈 对问题进行整改 A 符合B 并 医院信息系统能对院感危险因素监测分析 结果用于支持防控决策 并取得效果 C 有监测计划 有目标 全院监测 监测范围符合 监测规范 要求 开展现患调查 科室开展相应的监测 并有记录 监测覆盖全部院感监测项目 并有记录 B 符合C 并 感染高危因素有具体防控措施并实施 有重点环节 人群与高危因素监测并落实 有对感染高风险科室的评估 并制定针对性的措施 对ICU的CRBSI VAP UTI的监测 工作量 率 追
7、踪 有对下呼吸道 手术部位 尿管 血管 皮肤软组织等主要感染部位的相关制度与防控措施并实施 B 符合C 并 科室落实自查情况及存在问题总结 分析 报告机制 有改进措施 定期指导 对存在问题及时反馈并整改 A 符合B 并 SSI按手术风险分类 年手术量 SSI数据来源追踪 对重点环节 人群 主要部位的特殊感染控制有效 信息系统定期对重点环节 人群与高危因素监测分析 满足临床需要 支持医院决策并取得实效 C 有院感暴发报告流程与处置预案 C 有院感暴发报告流程与处置预案 有多种途径与渠道 及时获得院感信息 有控制院感暴发的有效措施 按要求上报暴发事件 相关人员对院感暴发报告流程与处置预案知晓率达到
8、100 B 符合C 并 有演练方案并进行演练 对演练有评价 对存在问题有改进 有资料可查 A 符合B 并 对暴发上报流程及处置预案及时修订 对存在问题所采取的改进措施和成效有追踪 手卫生设施设备配备符合规范 实施监管 C 有手部卫生管理制度和实施规范 手卫生设备和设施配置有效 齐全 使用便捷 手卫生依从性 60 B 符合C 并 职能部门对手卫生设备和手卫生依从性进行督导 检查 总结 反馈 有改进措施 手卫生依从性 70 A 符合B 并 医务人员手卫生依从性 95 医务人员严格遵守手卫生相关要求 C 对员工提供手卫生知识培训 有手卫生相关要求 手清洁 手消毒 外科洗手操作规程 的宣教 图示 手术
9、室等重点外科洗手操作正确率100 B 符合C 并 职能部门对手卫生设备和手卫生依从性进行督导 检查 总结 反馈 有改进措施 洗手正确率 90 A 符合B 并 不断提高洗手正确率 洗手方法正确率 95 执行手卫生规范 实施依从性监管 C 定期开展手卫生知识与技能的培训 有记录 手卫生设施种类 数量 位置 用品等符合 手卫生规范 要求 医务人员手卫生知晓率100 B 符合C 并 有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查 有整改措施 A 符合B 并 医务人员手卫生依从性 80 洗手方法正确率 80 MDROs院感控制实施监管与改进活动 MDROs感染控制有效 抗菌药物使用合理 细菌室能满足对MDRO
10、s检测及抗菌药物敏感性 耐药模式及 同源性分析的需求 B 符合C 并 馈 并方便查询 有主管部门的检查 并有相应的改进措施 A 符合B 并 C 有MDROs院感防控制度与措施 有有效落实的具体制度 包括手卫生 隔离 无菌操作 保洁 与环境消毒等 根据耐药菌监测情况 加强抗菌药物监管 落实抗菌药物的合 理使用 有落实MRSA或VRE的控制措施 有MDROs感染患者或定植高危患者监测 细菌耐药性及时反 有多部门参与的MDROs管理合作机制 C 有临床科室 细菌室或检验部门 院感部门等MDROs管理 方面的协作机制 并有具体落实方案 细菌室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报 B 符合C 并
11、 有院感 细菌室 药学部门 临床科室对MDROs管理定期联席会议制度 有牵头部门 分工明确 职责清楚 各部门信息通报渠道通畅 对问题定期分析 反馈 有持续改进措施 A 符合B 并 多部门合作机制有效 信息系统能支持相关信息快捷获得 至少每半年向全院发布临床常见菌及药敏 包括全院和重点 部门MDROs的监测变化趋势和感染趋势 有预防MDROs感染措施培训 C 对医务人员和细菌室人员进行预防MDROs的培训 制度 计划及落实措施 B 符合C 并 有相关人员MDROs感染危险因素 流行病学及反 馈措施等知识培训 资料可查 A 符合B 并 对培训效果进行追踪总结 MDROs感染防控有效 有抗菌药物合理
12、使用的管理 A 符合B 并 有信息化管理措施 提高管理效果 管理组织对使用有追踪和成效评价持续改进 效果明显 C 有组织与制度 有分级管理制度及具体措施 有主管及相关部门共同监管的协作机制 各部门职责明确 开展培训和考核 有记录 相关人员知晓抗菌药物分级使用的原则并落实 B 符合C 并 有各科使用情况并定期公布 并有促进合理使用的考核机制 主管部门对改进情况有监督检查 并落实 对科室存在问题 与缺陷改进情况有督导 细菌耐药监测及预警机制 有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析 有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物监测种类年度统计分析 B 符合C 并 有上述细菌耐药监测变化趋势图 主
13、管部门 药事管理组织联合对细菌耐药性监测和预警 有干预措施 A 符合B 并 有多部门对细菌耐药情况联合干预措施并有成效 C 有细菌耐药监测及预警机制 至少每季反馈 各重点部门了解其前5位院感病原体及耐药率 围术期抗菌药物使用规范 B 符合C 并 预防性用药符合规范要求 科室对落实中的问题有改进措施 主管部门 药事管理组织对落实情况进行追踪与评价 有整改 A 符合B 并 有多部门对围术期用药的联合干预措施 全院预防性使用符合规定 C 有围术期抗菌药物使用规定并落实 有I类手术预防性使用规范 包括品种选择 用药时机 术后应用的时间等 相关人员知晓并执行 制定消毒与隔离制度 B 符合C 并 有多部门
14、与科室协作管理机制 有问题与缺陷分析 总结 提出改进措施 主管部门进行检查 分析 反馈 存在问题及时整改 A 符合B 并 消毒与隔离工作落实到位 防护用品符合国家规定 C 有全院和重点部门的消毒 隔离制度 有培训及考核记录 有保证重点部门 ICU 新生儿病房 产房 手术室 导管室 内镜室 感染疾病科 口腔科 CSSD 落实制度的措施 并执行 提供合格防护用品 相关人员知晓上述内容并落实 有满足消毒的合格设备 设施及消毒剂 C 有满足消毒的合格设备 设施及消毒剂 医用耗材 消毒隔离产品符合国家规定 证件齐全 质量和来源可追溯 定期对设施设备进行监测 定期对消毒剂浓度 有效性进行监测 B 符合C
15、并 主管部门对医用耗材 消毒隔离产品采购质量有监管 对设施设备及消毒剂监测结果进行定期分析 有总结 分析 及时整改 A 符合B 并 主管部门 药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与 成效评价 有记录 CSSD洗消灭符合规范要求 监测结果可查 主管部门对落实情况有监管 评价 对存在问题与 缺陷有改进措施 A 符合B 并 CSSD物流管理实行全程信息化管理 CSSD质量达到相关规范 灭菌合格率100 C 有CSSD洗 消 灭技术操作规范 有CSSD洗 消 灭效果监测的程序与规范 判定标准 CSSD人员知晓相关规范并执行 B 符合C 并 CSSD洗 消 灭效果监测落实到位 有原始记录与报告 有院感监测
16、指标体系 符合 监测规范 A 符合B 并 院感监测指标真实 准确 完整 能为院感管理 提供依据 持续改进管理工作 C 有院感监测指标体系 监测工作符合 监测规范 并有记录 有监测信息收集与反馈渠道 保证信息质量 保存原始记录 B 符合C 并 院感组织至少每季讨论分析监测信息 有会议记录或简报 至少每季发布监测信息 对院感风险 感染率及变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议 按照卫生行政部门要求上报院感监测信息 C 按照卫生行政部门要求上报院感监测信息 B 符合C 并 指定专人负责上报院感监测信息 信息经过审 核 保障真实 准确 A 符合B 并 主管部门将本单位的监测结果与省市质控中心发布本地区的院感信息比较 促进提高院感水平 检查范围 内科病房 血液科 消化内科 外科病房 骨科 乳腺外科 烧伤科 母婴同室病房 重点部门 手术室 重症医学科 新生儿科 血液净化中心 CSSD 腔镜中心 导管室 口腔科 产房 感染性疾病科 微生物实验室 医疗废物处置中心 职能部门 医院感染管理科 人事处 医务部 护理部 质管办 科教科 病案室或信息科等 检查方法 临床科室 现场抽考 每个科室抽考2人六步洗手法
