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1、中心静脉压监测及临床意义 一 中心静脉压定义 中心静脉压 centralvenouspressure CVP 是指右心房及上 下腔静脉胸腔段的压力 它可判断病人血容量 心功能与血管张力的综合情况 有别于周围静脉压力 后者受静脉腔内瓣膜与其他机械因素的影响 故不能确切反映血容量与心功能等状况 二 CVP的监测原理 CVP的监测是将中心静脉导管放入上下腔静脉内 然后将导管和压力监测系统相连 后者可将压力转换为电信号经放大显视在显视器上 三 中心静脉压的组成 受右心泵血功能 循环血容量及体循环静脉系统血管紧张度因等素影响 对了解血容量 心右功能 心包填塞有着重大意义 但中心静脉压并不能直接反映病人的
2、血容量 它所反映的是心脏对回心血量的泵出能力 并提示静脉回心血量是否充足 1右心室充盈压2静脉内血容量3静脉收缩压和张力压4静脉毛细血管压力 四 目的 中心静脉压是测量近心端大静脉的压力 临床上常用此法监测外周循环与心泵功能状态 连续观察其数值变化 对处理休克有重要指导意义 适用于严重休克 原因判断困难 尿少或无尿 原因不明 严重水电解质紊乱 难以保持平衡时 大量补液 输血时 即可作为有效的进液途径 又可监护进液量及速度 五 适应症 置入中心静脉导管或气囊漂浮导管行血液动力学监测 需中心静脉压监测指导液体入量和速度 需长期输液 尤其是输入高浓度或刺激性药物 如静脉内高营养 紧急急救时 需加压输
3、液 输血等 心脏手术 体外循环 预计液体出入量较大的大型手术外周静脉穿刺困难 如周围浅静脉萎陷 大面积烧伤 广泛皮肤病 肥胖者等 心肺复苏给药 用以取代心内注射途径 经导管安置心脏临时起搏器 患者少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭 六 禁忌症 血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下静脉穿刺 以免操作中误伤动脉引起局部巨大血肿 局部皮肤感染者应另选穿刺部位血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺下肢静脉血栓形成者禁用经股静脉置管 七 影响中心静脉压测定值的因素 导管末端位置 右心房 近右心房的上 下腔静脉标准零点 体位改变及时调整胸内压 胸腔开放 机械通气 咳嗽 屏气 呼吸受限测压
4、系统的通畅度 导管粗细 血凝块 一 中心静脉压过高因素 1 补液量过多或过快 2 右心衰竭 3 血管收缩 4 心包填塞 5 急性或慢性肺动脉高血压 6 机械通气和高呼气末正压 二 中心静脉压过低因素 1 血容量不足 失血 缺水 2 血管扩张 3 血管收缩扩张功能失常 败血症 低中心静脉压可见于败血症 高热所至的血管扩张 评价中心静脉压高低的意义 应当从血容量心功能及血管状态三方面考虑 当血容量不足而心功能不全时 中心静脉压可正常 故需结合临床综合判断 三 机械通气对CVP的影响 机械通气与CVPCVP随PEEP的增加而升高CVP与PEEP呈显著正相关同一水平PEEP不脱机时CVP高于脱机时的其
5、他影响因素气泡脂肪乳输液 如有明显腹胀 肠梗阻 腹内巨大肿瘤或腹部大手术时 利用股静脉插管测量的CVP可高达2 45kPa以上 但不能代表真正的CVP 少数重症感染患者虽CVP 0 98kPa 也有发生肺水肿者 应予注意 四 机械通气对CVP的影响 八 临床意义 九 中心静脉压的波形分析 正常波形a波心房收缩 心电图的P波之后c波三尖瓣关闭 QRS波群之后X右心房舒张 V波右心房充盈 T波之后Y心脏等容舒张期 CVP的波形 典型的中心静脉压波形包含三个正向波 a波 c波 v波 CVP的波形的意义 a波较大 三尖瓣狭窄心室顺应性降低心房 心室不同步三度心脏阻任何其他的房室分离 导致P波消失的心律
6、失常能够引起中心静脉压波形中的a波消失 如 心房纤颤 起搏心律 室性心律 a波消失 CVP的波形改变的意义 v波较大 三尖瓣返流心房顺应性不佳 常于心室缺血或功能衰竭伴三尖瓣返流时出现根据心室容量不同 可能一过性出现 CVP的波形改变的意义 十 注意事项 1 如测压过程中发现静脉压突然出现显著波动性升高时 提示导管尖端进入右心室 立即退出一小段后再测 这是由于右心室收缩时压力明显升高所致 2 如导管阻塞无血液流出 应用输液瓶中液体冲洗导管或变动其位置 若仍不通畅 则用肝素或枸橼酸钠冲洗 3 测压管留置时间 一般不超过5天 时间过长易发生静脉炎或血栓性静脉炎 故留置3天以上时 需用抗凝剂冲洗 以
7、防血栓形成 十一 深静脉穿刺部位选择 1 颈内静脉 2 锁骨下静脉3 股静脉 1 用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点 但多汗 渗血明显患者宜选用无菌纱布 2 定期更换穿刺点覆盖的敷料 更换间隔时间 无菌纱布为2天 专用贴膜可至7天 但敷料出现潮湿 松动 玷污时应立即更换 3 接触导管接口或更换敷料时 须进行严格的手卫生 病戴手套 但不能以手套代替洗手 4 保持三通锁闭清洁 如有血迹污染立即更换 5 输液器管道三通接头等24小时更换 6 管路冲洗液24小时更换 十二 中心静脉压穿刺置管的术后护理 7 严格遵守无菌操作8 连接紧密牢固 注意防止空气栓塞或接头松脱失血 9 保持导管通畅 定时
8、冲洗导管 脉冲正压冲洗导管10 在输入血液制品 脂肪乳剂等高浓度液体后或停止输液时应及时冲管 11 对怀疑导管相关感染时 应考虑拔除导管 但不要为预防感染而定期更换导管 12 每天评价导管 尽早拔除导管 十二 中心静脉压穿刺置管的术后护理 十三 中心静脉导管的并发症 插入处静脉炎出血和局部血肿导管相关性感染静脉血栓形成气胸 乳糜胸 胸腔积液空气栓塞纵隔血肿心律失常与心脏穿孔 小结 不管多么先进的监护 都必须要注意 观察的细致性 不放过任何微小的变化 即使是 正常的 的变化 监护的连续性 动态的连续性监护结果比所谓的 金标准 更有意义 治疗的个体化 世上不可能有同样的疾病 思路的灵活性 要善于用脑去思考 警世 应当仔细地观察 为的是理解 应当努力地理解 为的是行动 罗曼罗兰
