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1、恶性胸腔积液的诊治 赵欣 正常胸液循环 正常胸腔含少量液体10 30ml壁层胸膜每天产生100 200ml液体并重吸收大部分胸液任何导致胸液渗出增加或吸收减少的因素可形成胸腔积液 胸腔积液发病机制 毛细血管通透性 静脉静水压 淋巴管静水压 胸腔内负压 胶体渗透压 淋巴管阻塞 吸收 毛细血管吸收 恶性胸腔积液发病机制 外周型胸水 肿瘤胸壁侵犯致胸壁毛细血管通透性增加 肿瘤阻塞壁层胸膜小孔或血管淋巴管致胸液吸收减少中央型胸水 纵隔区肿瘤压迫纵隔淋巴管 血管或纵隔淋巴结受累合并淋巴管受损导致静脉压升高及淋巴回流受阻 胸腔积液病因 恶性胸腔积液病因 淋巴瘤是恶性乳糜胸最常见的原因 心衰低蛋白血症感染
2、结核性胸腔积液肺栓塞肺不张改变胸膜压治疗相关胸腔积液 纵隔 胸部放疗损伤淋巴导管 化疗如甲氨蝶呤 甲基苄肼 环磷酰胺 博莱霉素 癌伴胸水 胸腔积液临床表现 积液500ml可出现相应症状最常见的症状为呼吸困难 96 其次为胸痛 56 咳嗽 44 部分患者无症状 25 和胸液积聚量和速度有关 胸腔积液的X线表现 300 500ml肋隔角钝 500ml向外上弧形影 3000ml全肺野透亮度下降 纵隔向健侧移位 临床特征 病史 病程 肿瘤相关病史 结核中毒症状 炎症表现 体格检查 肿物及浅表淋巴结 浮肿及心衰 影像学检查 胸片 CT B超 ECT 实验室检查 肿瘤标记物 TB抗体 特殊检查 支纤镜 淋
3、巴结活检 痰检 性状 细胞数及李凡他试验 初步判断血性 82 8 为恶性增长迅速 抽而复生 恶性可能大双侧胸水 系统性疾病 中央型胸水较多 胸液常规 Light标准 鉴别漏出液与渗出液1 胸液 血清蛋白 0 52 胸液 血清乳酸脱氢酶 LDH 0 63 胸液LDH 正常血浆LDH值上限的2 3符合三者之一即可诊断为渗出液 胸液生化 阳性率40 90 65 特异性 97 影响因素 病理医师经验送检液量送检次数肿瘤类型胸水类型 胸液细胞学检查 胸液肿瘤标志物检查 注 CEA 20ng ml特异性92 CEA 55ng ml特异性98 99 胸液细胞因子检测 VEGF VEGF是胸壁血管生成和血管渗
4、透性的重要介质 在胸液形成中发挥一定作用在乳腺癌 非小细胞肺癌及恶性胸膜间皮瘤的胸液中检测到VEGF的升高VEGF单抗可能治疗胸腔积液 PET检查 PET不是检查胸腔积液的主要手段 文献报道胸腔积液患者行PET检查有助于区别良恶性胸腔积液及发现隐蔽的病灶 采用SUV2 0的标准对MPE诊断的敏感性为84 100 特异性为76 100 部分TB患者可以假阳性 胸膜活检 阳性率40 75 略低于细胞学 定位盲目性 30 癌仅侵犯脏层胸膜 影响因素 血性胸水 病理类型 活检次数 胸膜受累广泛程度细胞学阴性胸水仅7 12 依靠胸膜活检取得诊断胸膜活检禁忌症 凝血功能异常 出血倾向 抗凝治疗 血小板 2
5、0 109 l 胸壁感染 胸腔镜 VATS诊断率 90 用于上述方法未确诊者 可同时治疗全麻 单侧肺通气 围手术期死亡率 0 5 De Groot 1998 回顾总结1989 1993年间34例诊断不明胸水使用胸腔镜检查结果17 50 恶性 6 18 TB 11 32 阴性 EurRespirJ1998 11 213 21 JThoracCardiovascSurg1992 104 1 EurRespirJ1997 10 2380 3 AnnInternMed1991 114 271 6 Chest2001 119 801 6 开胸探查术 创伤性较大 用于其他手段未能诊断时结合临床情况 患者状
6、态选择 SCLC胸水诊断 SCLC的胸水发生率低单纯细胞形态学检查特异性低免疫组化有助诊断 83 CgA TTF 1 50 Syn 恶性胸膜间皮瘤胸水诊断 胸水细胞学常为阴性 应行胸膜活检胸膜活检常规难确诊 应行特殊组织化学染色鉴别腺癌 恶性胸腔积液的预后 与病理类型密切相关乳癌中位生存期1年或1年以上卵巢癌中位生存期9个月肺癌 胃肠道癌中位生存期 3个月 恶性胸腔积液疗效评价标准 显效 CR 临床 X线 超声波检查胸腔积液完全消失且胸膜增厚原有胸液范围的1 2 维持30d以上无效 SD PD 胸腔积液减少不到1 2 或治疗后30天内又增长 MillarThorax 1980 35 856 治
7、疗目的 缓解症状 肺复张 延长生存 恶性胸腔积液的治疗 恶性胸腔积液的治疗 局部治疗 大部分实体瘤胸水全身化疗 化疗敏感的肿瘤包括乳癌 SCLC 精原细胞瘤及淋巴瘤的胸腔积液全身化疗有效 大量胸水患者可单纯抽液或引流后行全身化疗 恶性胸腔积液的局部治疗 排液 胸腔内药物治疗 最常用及首选方法胸腔穿刺抽液胸腔置管引流胸膜放疗胸膜剥离术姑息引流胸腹腔分流术内置胸腔引流管 胸腔穿刺抽液 缓解症状有效 但单纯抽液1月内复发率100 胸穿并发症 气胸 血胸 疼痛 蛋白质丢失 4g 100ml 肿瘤胸壁种植 胸膜粘连包裹首次抽液量可在密切观察下适当增加 为配合胸腔注药 应尽可能抽尽液体 但过快的大量胸液引
8、流有导致复张性肺水肿和纵隔摆动的危险合并肺不张患者 既往有抽液注药史 胸膜粘连患者最好行B超定位后穿刺 中 大量胸水单纯胸穿难抽尽者复发症状性胸水尤其适用于对合并肺不张的胸水患者 此时不适合选择胸膜闭锁术 胸腔置管引流 适应症 目的 使壁层与脏层胸膜粘连 消除胸膜腔 阻止胸水形成适应症 胸腔积液属周围型 癌细胞阳性或阴性 胸液引起呼吸困难 无肺不张 预计生存期一月以上 成功的胸膜闭锁除胸水控制外 要求肺充分扩张腔内药物治疗疗效与胸水引流干净与否密切相关 胸腔内药物治疗 胸膜闭锁术 化疗药 化疗药治疗恶性胸水的机制为抗肿瘤作用及胸膜粘连作用治疗恶性胸水有效化疗药为顺铂 博莱霉素 表柔比星 依托泊
9、苷 丝裂霉素 卡铂 羟基喜树碱等胸腔使用化疗药的选择可参考肿瘤类型对全身化疗的反应 顺铂 主要作用机制为抗肿瘤作用 引起胸膜增厚粘连相对较少国外使用不多 国内报道使用剂量40 180mg 临床有效率50 90 主要治疗副作用为胃肠道反应 轻度胸痛 骨髓抑制 肾功能损害等其他副反应较轻 恩度联合顺铂胸腔化疗 重组人血管内皮抑制素 恩度 是通过抑制形成血管的内皮细胞迁移来达到抑制肿瘤新生血管的生成 阻断了肿瘤细胞的营养供给 从而抑制肿瘤增殖或转移 有效防止恶性胸腹水的形成和再生 恩度联合顺铂胸腔化疗 临床入选50例非小细胞肺癌恶性胸腔积液患者 随机分成两组 每组25例 对照组采用顺铂50mg胸腔内
10、注入 每周1次 连续2周 研究组患者在胸腔内注入顺铂50mg 第1天 每周1次 恩度30mg 第1天 第5天 每周2次 连续2周 观察两组患者的近期疗效及不良反应 研究组胸腔积液的近期控制率较对照组明显增高 P0 05 双途径疗法 TRC 使用顺铂500 1000mg胸腔注入 同时硫代硫酸钠 STS 16 23gd1 8 16gd2d3静脉解毒 临床有效率 RR 90 中华肿瘤杂志1995 17 1 50 51 HDDDP 联合用药 顺铂 依托泊苷 32例恶性胸水顺铂50 100mg 依托泊苷100 200mg每1 2周一次 用药1 4次总临床有效率 RR 88 卡铂 119例恶性胸水随机分组
11、nCR PR RR 卡铂200mg4616 34 8 21 45 7 37 80 4 白细胞介素 250 100万u323 9 4 20 62 5 23 71 9 胞必佳 N CWS 600 g414 9 8 26 63 4 30 73 2 RR无差异 但CR率CBP组最高 博莱霉素 使用较广泛 尤其欧美国家有较强的胸膜硬化作用推荐胸腔剂量为0 75 1 25mg kg 老年人 40mg 期临床报道临床有效率 RR 50 80 药代动力学研究显示胸腔用药45 吸收入全身耐受性好 骨髓抑制少 主要副作用为胸痛 发热 但较其他硬化剂轻 表柔比星 具较强的胸膜硬化作用推荐剂量20 80mg 报道有效
12、率60 70 分子量较小 在胸腔内吸收较迅速 有报道ADM100mg注入胸腔后 近50 患者血浆中药物浓度与胸腔表现同一时相变化主要副作用为胸痛 胃肠道反应 部分患者轻度骨髓抑制 少数发热 羟基喜树碱 碱性较强 刺激胸膜产生化学性胸膜炎单药有效率40 60 54例恶性胸水腔内使用羟基喜树碱20mg 顺铂40mg肺腺癌肺鳞癌SCLC乳癌淋巴瘤n268683RR 84 67566 775100 生物反应调节剂 控制恶性胸水主要作用机制 1 刺激T B免疫细胞释放细胞因子例如成纤维细胞增殖因子 促进胸膜纤维化增厚和粘连 2 免疫抗肿瘤作用 作为免疫调节剂 增强巨噬细胞 T B细胞抗癌活性 增强NK细
13、胞杀伤肿瘤活性 常用生物制剂 干扰素 白细胞介素 2 短棒 OK 432 金葡素 胞必佳 力尔凡 沙培林 白细胞介素 2 报道23例恶性胸水 胸腔IL 2300 2400万IU m2 d共5天 最高剂量的一例患者第8天死于肾衰 96 患者发生 度发热 使用退热药易控 其余副作用轻微RR21 7 13个月生存率59 胸膜放疗 采用全胸移动条60Co放疗或采用60Co和电子线混合照射全胸膜治疗恶性胸水有一定疗效 但缺乏大宗报道 实际疗效需进一步研究 胸腹腔分流术 原理 利用胸腹腔间压力差 使胸水从胸腔通过引流管流向腹腔用于顽固性胸水缓解症状的选择优点 操作简便 并发症较少 可自由控制分流量缺点 引
14、流管阻塞 需要患者压泵 肿瘤细胞腹腔转移可能 内置胸腔引流管 为细管径硅胶管 Tenckoff管 Denver管 有症状时打开阀门 能长期引流胸液 放置较简单 局麻埋置于皮下适应症 硬化治疗后复发难治性胸水衰弱患者经受不了其它外科治疗Robinson报道9例恶性胸水放置内置胸腔引流管 全部较好缓解症状使肺复张 并发症少 恶性胸腔积液治疗总结 局部治疗是大部分实体瘤恶性胸水的主要治疗 全身治疗对部分化疗敏感肿瘤胸水有一定疗效胸穿排液及胸膜闭锁术是最常用的局部治疗手段 胸腔镜胸膜剥离术是选择的难治性胸水患者的有效治疗手段 分流或持续引流术是晚期难治性胸水的姑息治疗手段化疗药及生物制剂是主要胸腔用药
15、 滑石粉是最强效硬化剂 注意相关副作用BLM DDP ADM HCPT MIT等化疗胸腔用药均可取得较好疗效 联合用药可能提高疗效新一类的细菌提取生物制剂疗效较干扰素 IL提高 已成为胸水治疗一类常用药物 发热胸痛为常见副作用 恶性胸腔积液治疗总结 恶性腹腔积液的诊治 赵欣 恶性腹水病因 消化道肿瘤 胃肠道癌 胰腺癌 肝癌 生殖系统肿瘤 卵巢癌 宫内膜癌 其他 肉瘤 淋巴瘤 原发灶不明腹水 20 等 女性恶性腹水 其中生殖系统肿瘤占55 1 非生殖系统肿瘤占24 6 原发灶不明占20 3 恶性腹水病因 恶性腹水发生机制 机械性因素 1 肿瘤损伤浆膜 引起毛细血管通透性增加 2 血管 淋巴管肿瘤
16、栓塞 引起回流障碍细胞因子 血管内皮生长因子 VEGF 白介素 6 肿瘤坏死因子 TNF 等激素 血管紧张素 醛固酮活性增高全身状态低下 严重低蛋白血症 良恶性腹水鉴别 Garrison报道腹水细胞学检查阳性率60 腹水测量评价方法 CT平扫复查 5点法测量估算体积双侧膈下间隙 A B 双侧结肠周围间隙 C D 膀胱前间隙 E 腹水体积 A B C D E X200 ml 12例患者用此方法计算与3维CT体积扫描结果相似 证明可行 恶性腹水治疗特点 大部分恶性腹水的控制与腹腔肿瘤的控制相关腹腔内药物治疗以化疗药为主 也有报道使用生物制剂 不使用硬化剂 减少腹腔粘连同时重视患者全身机体状态 积极纠正低蛋白血症 恶性腹水的治疗 利尿剂腹腔穿刺放液腹腔内药物治疗全身化疗分流术持续引流开腹手术 腹水治疗 利尿剂 常规剂量单独使用一般效果不佳II期临床显示较大剂量使用约1 3患者有效疗效相关因素 1 血管紧张素 醛固酮活性 2 血清 腹水白蛋白比值 3 有效剂量较大 螺内酯150 450mg 腹水治疗 腹腔穿刺 单纯穿刺放液对缓解症状见效 RR90 但缓解期短 平均10 4天 复发率高多次反复穿
