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1、第二十四章利尿药及脱水药 第一节利尿药diuretics作用于肾脏 肾小管促进水和电解质 Na 排泄 治疗 各种原因水肿和某些非水肿性疾病 分类1 碳酸酐酶抑制药近曲小管乙酰唑胺2 渗透性利尿药髓袢及肾小管其他部位甘露醇3 高效利尿药 highefficacydiuretics 髓袢升支粗段髓质部和皮质部呋塞米 布美他尼4 中效利尿药 moderateefficacydiuretics 髓袢升支粗段皮质部和远曲小管近端噻嗪类 氯噻酮5 低效利尿药 lowefficacydiuretics 远曲小管远端和集合管螺内酯 氨苯蝶啶 阿米洛利 一 利尿药作用的生理学基础 一 肾小球滤过滤过形成原尿18
2、0L 终尿1 2L 99 重吸收 药物 强心苷 氨茶碱 多巴胺等 增加心肌收缩性 增加肾血流量及小球滤过率使原尿增加 但球 管平衡机制 终尿不明显增多 利尿作用很弱 1 近曲小管60 70 Na 重吸收 吸收方式 A Na 泵 Na K ATPase 将Na 从肾小管细胞移入组织间液 进入间质 B 将管腔液中的Na 移入肾小管细胞内 Na H exchanger H2O CO2H2CO3H HCO3 二 肾小管的重吸收 2 髓袢升支粗段 吸收原尿中30 35 的Na 吸收方式 A Na K 2Cl 协同转运体将2个Cl 1个Na 和1个K 同向转运到细胞B Na K ATP酶将胞内Na 泵入组
3、织间液高效利尿药呋塞米使肾的稀释和浓缩功能降低 ATP 肾小管细胞 管腔 管周 Na 2Cl Na K K K 2Cl K Na 2Cl 髓袢升支粗段Na K 2CI 同向转运体 2Cl Na Ca2 Mg2 Ca2 Mg2 3 远曲小管和集合管吸收原尿Na 约10 15 A 远曲小管近端 吸收原尿Na 约10 吸收方式 Na Cl 协同转运体 噻嗪类利尿药B 远曲小管远端和集合管 吸收原尿Na 约5 吸收方式 Na H 交换Na K 交换醛固酮调节留K 利尿药 螺内酯 氨苯蝶啶抗醛固酮的调节功能或直接抑制K Na 交换 造成排Na 留K 而致利尿 Na K 2CI Na K 2CI Na H
4、 Na Na Cl Na H2O 1 2 Mg2 Ca2 K Ca2 PTH 3 4 4 醛固酮 H2O ADH H K 皮质部 髓质部 肾小球 髓袢 近曲小管 远曲小管 集合管 二 常用利尿药 一 高效能利尿药 袢利尿药 呋塞米furosemide 速尿 呋喃苯胺酸 依他尼酸etacrynicacid 利尿酸 布美他尼bumetanide 丁苯氧酸 药理作用与机制1 利尿作用作用部位 髓袢升支粗段 选择性抑制NaCl的再吸收作用机制 抑制Na K 2Cl 协同转运特点 1 作用强大 迅速而短暂 2 Na K Cl 排出增多 易引起低血钾及低氯碱血症 2 促进肾脏前列腺素的合成3 扩张肾血管
5、增加肾血流 可能抑制PG分解酶 PGE2 临床应用 急性肺水肿及脑水肿严重水肿急性肾衰竭高钙血症加速某些毒物的排泄 急性肺水肿及脑水肿 治疗急性肺水肿的机制 扩张血管 外周血管阻力 心脏负荷 强大的利尿作用 血容量 回心血量 左室舒张末期压力 治疗脑水肿的机制 利尿 血液浓缩 血浆渗透压 有利于消除脑水肿 严重水肿 对各类水肿均有效 主要用于严重水肿 顽固性水肿 急性肾衰竭 机制 1 利尿 冲洗阻塞的肾小管 使其不致塌陷 萎缩 坏死 2 扩张肾血管 改善肾血流 肾小球滤过率 尿量 高钙血症 加速某些毒物的排泄 强迫利尿 1 大量输液 2 静注高效利尿药尿量达5升 日以上 加速毒物排泄 不良反应
6、 1 水和电解质紊乱长期用药 利尿过度可引起低血容量 低血钠 低血钾 最为常见 应注意及时补钾 加服留钾利尿药有一定预防作用 及低血镁 低氯性碱中毒 2 耳毒性表现 眩晕 耳鸣 听力下降 暂时性耳聋 甚至永久性耳聋 肾功能减退和大剂量静脉注射时易发生 应避免与有耳毒性的氨基苷类抗生素合用 机制 内耳淋巴液电解质成分改变 损伤耳蜗管基底膜细胞 3 胃肠道反应恶心 呕吐 上腹不适及腹泻 大剂量可致胃肠道出血 口服或静脉注射均可发生 4 高尿酸血症可诱发痛风 5 其它过敏反应 偶可引起皮疹 偶致骨髓抑制 其他高效利尿药的特点 布美他尼 bumetanide 丁苯氧酸 特点 1 作用 较呋塞咪强50倍
7、 2 应用 作为呋塞咪的代用品 用于顽固性水肿 3 不良反应 同呋塞咪 排钾作用小于呋塞咪 耳毒性发生率低 依他尼酸 etacrynicacid利尿酸 特点 1 易引起耳毒2 过敏反应少 二 中效能利尿药噻嗪类利尿药 利尿药 降压药效价强度氯噻嗪 氢氯噻嗪 氢氟噻嗪 苄氟噻嗪 环戊噻嗪氯噻酮 氯酞酮chlortalidon 无噻嗪环 药理作用 1 利尿作用作用部位 远曲小管近端 髓袢升支粗段皮质部 作用机制 抑制Na Cl 共同转运载体 特点 1 作用温和而持久 2 尿中K Mg2 及HCO3 排出增多 故氢氯噻嗪长期或大量用药可引起低钾血症 低镁血症 3 可减少尿酸排泄 2 降压作用机制 1
8、 用药初期 利尿作用 血容量 血压 2 长期用药 排钠 血管上皮细胞 Na 血管对儿茶酚胺的敏感性 血管张力 血压 3 抗利尿作用可使尿崩症患者尿量明显减少 机制 1 抑制磷酸二酯酶 增加远曲小管和集合管上皮细胞内 cAMP 远曲小管和集合管对水的通透性 水重吸收 2 Na Cl 排出 血浆渗透压 减轻病人渴感 减少饮水量 尿量 应用 1 轻 中度水肿用于各类轻 中度水肿 1 轻 中度心性水肿 首选 2 肾性水肿 疗效与肾功能有关 肾功能不良者疗效差 2 高血压可单用或与其他降压药合用 治疗轻 中度高血压 3 尿崩症轻症效果好 重症疗效差 不良反应 1 电解质紊乱长期用药可引起低血钾 低血镁及
9、低氯碱血症 2 代谢异常 1 血糖升高 可能因抑制胰岛素的释放 糖尿病患者慎用 2 高脂血症甘油三酯及LDL增加 HDL减少 高脂血症者不宜使用 3 高尿酸血症原因 竞争性抑制尿酸从肾小管分泌所致 痛风者慎用 4 过敏反应偶有过敏性皮炎 粒细胞减少 血小板减少等过敏反应 三 低效能利尿药 保钾利尿药碳酸酐酶抑制药 保钾利尿药螺内酯 spironolactone 安体舒通antisterone 是人工合成的抗醛固酮药 药理作用 作用部位 远曲小管远端和集合管 作用机制 化学结构与醛固酮相似 竞争性拮抗醛固酮受体 产生与醛固酮相反的作用 排Na 留K 的利尿作用 作用特点 1 作用弱 2 起效慢
10、口服后1天起效 2 4天达高峰 3 作用持久 停药后可持续5 6天 4 作用的发挥依赖于体内醛固酮的存在 应用 较少单用1 与醛固酮增多有关的顽固性水肿 与噻嗪类利尿药合用2 充血性心力衰竭 不良反应 其毒性较低1 消化道反应 头痛 困倦 精神错乱 2 久用可致高血钾 3 性激素样副作用 如男性乳房发育 女性多毛 月经不调等 停药后可消失 4 禁忌症 肾功能不全及血钾过高者 氨苯蝶啶和阿米洛利 药理作用 作用部位 远曲小管远端和集合管 作用机制 阻滞Na 通道 抑制Na K 交换 抑制Na 的重吸收和K 的分泌 应用 与排钾利尿药合用治顽固性水肿肝硬化腹水 严重水肿 不良反应及禁忌症 1 高钾
11、血症 禁与螺内酯合用 2 抑制二氢叶酸还原酶 致叶酸缺乏 引起巨幼红细胞性贫血 第二节脱水药 dehydrantagents 渗透性利尿药 osmoticdiuretics 特点 注射后不易通过毛细血管进入组织 易经肾小球滤过 不易被肾小管再吸收 在体内不被代谢 甘露醇 mannitol 临床用其20 的高渗溶液药理作用与临床应用1 脱水作用静注脑水肿 降低颅内压及急性青光眼的首选药2 利尿作用静注稀释血液而增加循环血容量及肾小球滤过率 降低髓质高渗区的渗透压 扩张肾血管 增加肾髓质血流量预防急性肾功能衰竭 早期 不良反应注射过快 一过性头痛 眩晕和视力模糊心功能不全及活动性颅内出血 禁用 高渗葡萄糖 hypertonicglucose 50 的高渗葡萄糖也有脱水和渗透性利尿作用 作用弱而不持久 主要用于脑水肿和急性肺水肿 一般与甘露醇合用 思考题 简述呋噻米 氢氯噻嗪 螺内酯及氨苯蝶啶的药理作用 作用部位 作用机制与临床应用 甘露醇为什麽可用来治疗脑水肿以及如何防治肾功衰竭 甘露醇为什麽不能用于慢性心功能不全
