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1、特别说明 本幻灯片归原作者所有现在拿出仅供大家学习交流用 Byraindusk 骨盆手术入路应用解剖 第二军医大学解剖学教研室 党瑞山 drs1954 骨盆骨折是骨科常见的严重损伤 不稳定骨盆骨折早期常合并严重出血 休克 盆内脏器损伤 后期易出现骨不连结 畸形愈合及慢性疼痛等后遗症 骨折患者病情凶险 尽快恢复骨盆正常形态结构 对提高骨盆创伤治愈率 患者生活质量均具有十分重要的意义 骨盆骨折手术复位不理想和并发症多的原因 除骨盆骨折复杂 手术复位难度大外 外科医生对骨盆相关解剖结构不够熟悉也是原因之一 熟悉骨盆及其周围结构的正常形态和各种手术入路的解剖学基础 能有效提高骨盆手术复位的成功率和减少
2、手术并发症的发生 内容 一 盆部解剖二 腹前外侧壁解剖三 股前区解剖四 臀区解剖五 骨盆手术入路 一 盆部解剖 1 骨盆 1 骨盆组成及分部DivisionandCompositionofPelvis左右髋骨 骶骨 尾骨 耻骨联合 骶髂关节 大骨盆 界线 小骨盆 盆部解剖 2 骨盆稳定性结构StabilityStructuresofPelvis 盆部解剖 构成 耻骨联合 骶髂关节和韧带前方 耻骨联合 骨盆的支撑结构后方 骶髂关节 骨盆的主要稳定性结构 1 前方 耻骨联合pubicsymphysis纤维软骨耻骨联合腔耻骨弓状韧带 盆部解剖 2 骨盆稳定性结构StabilityStructures
3、ofPelvis 2 骨盆稳定性结构StabilityStructuresofPelvis2 后方a 骶髂关节骶髂骨间韧带骶髂前韧带骶髂后韧带b 连接韧带骶结节韧带骶棘韧带髂腰韧带腰骶外侧韧带 盆部解剖 3 骨盆的薄弱部位 耻骨联合髋臼骶髂关节周围髂骨翼 盆部解剖 2 盆部肌MusclesofPelvis 盆壁肌 肛提肌 尾骨肌 盆底肌 耻骨直肠肌 耻尾肌 髂尾肌 盆膈裂孔 闭孔内肌 梨状肌 盆部解剖 闭孔内肌 梨状肌 闭孔内肌 梨状肌 臀小肌 股方肌 髂肌 腰大肌 闭孔内肌与梨状肌 坐骨小孔 梨状肌下孔 梨状肌上孔 盆部解剖 尿生殖膈 尿生殖膈Urogenitaldiaphragm会阴深横肌
4、 尿生殖隔上 下筋膜 盆膈 坐骨结节 闭孔内肌 盆部解剖 盆膈Pelvicdiaphragm 肛提肌 尾骨肌 盆膈上 下筋膜 消化 泌尿系盆部脏器以及内生殖器 中间 内生殖器 后方 直肠 前方 膀胱及尿道上部 男 输精管 精囊腺 前列腺 女 卵巢 输卵管 子宫及阴道 3 盆内器官OrgansinthePelvicCavity 盆部解剖 膀胱 直肠 精囊 输精管 输精管壶腹 前列腺 输尿管 男性盆腔器官 盆部解剖 尿道 肛管 输卵管 卵巢 膀胱 阴道 尿道 子宫 骶骨 直肠 耻骨联合 肛门 盆部解剖 女性盆腔器官 4 盆部腹膜PelvicPeriotium 盆部解剖 腹膜从骨盆边缘下降 覆盖骨盆
5、外侧壁 后壁 与骨盆前壁之间有膀胱相隔 与骨盆后壁之间有直肠相隔 与盆底之间为骨盆直肠间隙 内有盆内脏下部 血管神经等 膀胱直肠陷凹 男性 陷凹膀胱子宫陷凹直肠子宫陷凹 女性 盆壁筋膜 盆脏筋膜 闭孔內肌筋膜梨状肌筋膜骶前筋膜盆膈上筋膜盆膈下筋膜 筋膜鞘及韧带 直肠侧韧带耻骨前列腺韧带 耻骨膀胱韧带 子宫主韧带骶子宫韧带 直肠膀胱隔 男 尿道阴道隔直肠阴道隔 盆部解剖 5 盆筋膜Pelvicfascia 筋膜隔 女 盆筋膜间隙Spacesofpelvicfascia 盆部解剖 耻骨后隙retropubicspace耻骨与膀胱之间耻骨骨折合并膀胱损伤时 常引起耻骨后隙出血 尿外渗等 可做耻骨上切
6、口 在腹膜外进行处理骨盆直肠间隙pelvirectalspace盆腹膜与盆膈之间直肠后隙retrorectalspace直肠筋膜与骶前筋膜之间下至盆膈 向上与腹膜后隙相通血肿 尿液外渗 脓肿可互相蔓延后方与骶骨之间有骶前静脉丛 膀胱上动脉膀胱下动脉子宫动脉直肠下动脉阴部内动脉 脏支 壁支 臀上A 臀下A 阴部内A 闭孔A 膀胱下A 直肠下A 髂内A 脐A 1 髂内动脉及分支 盆部解剖 6 盆部的血管BloodVesselsofPelvis 闭孔动脉臀上动脉臀下动脉 2 骶正中动脉 3 直肠上动脉 异常闭孔静脉 髂外静脉 闭孔静脉 膀胱静脉丛 髂内静脉 耻骨联合 骶骨 盆部解剖 6 盆部的血管B
7、loodVesselsofPelvis 4 髂内静脉及其属支 异常闭孔动脉 臀上静脉 臀下静脉 阴部内静脉 膀胱 5 骶前静脉丛 6 骶正中静脉 下腹下丛 闭孔神经 腰骶干 骶丛及分支 骶交感干骶副交感神经 2 内脏神经 盆内脏 盆壁 臀部 会阴和下肢 骶丛 下腹下丛 盆丛 骶交感干 上腹下丛 盆部解剖 盆部解剖 7 盆部的神经NervesofPelvis 1 腰 骶神经 盆内脏神经 盆部解剖 盆部解剖 7 盆部的神经NervesofPelvis 盆部的神经 腰丛 骶丛 腰骶干 闭孔神经 交感干 腰大肌 股神经 生殖股神经 股外侧皮神经 腰大肌 盆部解剖 盆部解剖 盆部解剖 7 盆部的神经Ne
8、rvesofPelvis 二 腹前外侧壁解剖 1 皮肤2 浅筋膜浅层 Camper筋膜深层 Scarpa筋膜 腹前外侧壁的层次结构 浅血管 皮神经 1 皮肤2 浅筋膜浅层 Camper筋膜深层 Scarpa筋膜 腹前外侧壁的层次结构 浅血管 皮神经 3 肌层腹外斜肌及其腱膜腹内斜肌腹横肌 腹前外侧壁的层次结构 3 肌层腹外斜肌及其腱膜腹内斜肌及其腱膜腹横肌及其腱膜 腹前外侧壁的层次结构 4 腹直肌鞘腹直肌鞘前层腹直肌 锥状肌腹直肌鞘后层 腹前外侧壁的层次结构 5 腹横筋膜6 腹膜外脂肪7 壁腹膜 腹前外侧壁的层次结构 脐以下腹壁层次结构 腹股沟管 位置结构2口 4壁内容精索子宫圆韧带 腹股沟三
9、角 腹股沟区 腹壁解剖 三 股前区解剖 1 皮肤2 浅筋膜股外侧皮神经大隐静脉及属支旋髂浅动脉腹壁浅动脉阴部外动脉 股前部解剖 股前区解剖 3 阔筋膜隐静脉裂孔 股前部解剖 股前区解剖 4 股三角 股鞘股神经股动脉股静脉股管5 股外侧皮神经 股前部解剖 股前区解剖 肌腔隙股外侧皮神经髂腰肌股神经 血管腔隙股动脉股静脉股管 髂耻筋膜 腹股沟韧带 股前部解剖 耻骨肌 股前区解剖 股血管和神经 股前部解剖 四 臀区解剖 臀区解剖 皮肤 浅筋膜臀上皮神经臀内侧皮神经臀下皮神经 臀筋膜 臀大肌 臀区解剖 臀区解剖 臀中肌 臀小肌 梨状肌 闭孔内肌 股方肌 梨状肌上孔 臀上A V N 梨状肌下孔 坐骨N
10、股后皮N 臀下A V N 闭孔内肌N 阴部内A V 阴部N 臀区解剖 臀区解剖 臀中肌 臀小肌 梨状肌 闭孔内肌 股方肌 梨状肌上孔 臀上A V N 梨状肌下孔 坐骨N 股后皮N 臀下A V N 闭孔内肌N 阴部内A V 阴部N 臀区解剖 臀区解剖 臀中肌 臀小肌 梨状肌 闭孔内肌 股方肌 梨状肌上孔 臀上A V N 梨状肌下孔 坐骨N 股后皮N 臀下A V N 闭孔内肌N 阴部内A V 阴部N 臀区解剖 60 5 29 5 5 3 3 2 0 3 0 5 0 5 臀区解剖 坐骨神经出骨盆腔的类型 髋关节 后面 髂股韧带 坐股韧带 股骨颈 臀区解剖 臀区解剖 五 手术入路 1 腹膜外骨盆填塞手
11、术入路2 髂腹股沟入路3 扩大的髂股入路4 后方 K L 入路 Logothetopulos 1926 首次提出骨盆填塞术是一种控制骨盆大出血的方法 Smithetal 2005 报道盆腔腹膜后填塞术成功救治2例骨盆骨折出血患者Cothrenetal 2007 提出腹膜前骨盆填塞术 PPP 能快速控制骨盆出血 T ttermanetal 2007 提出腹膜外骨盆填塞术 EPP 能挽救致命性盆骨出血创伤患者的生命 腹膜外骨盆填塞手术入路 下腹正中手术入路 腹膜外骨盆填塞术适用于不稳定性骨盆骨折并发严重血液动力学不稳定患者 耻骨联合上方沿前正中线切开皮肤 切口长约8cm 依次切开皮肤 浅筋膜 直达
12、腹白线 腹膜外骨盆填塞手术入路 下腹正中手术入路 切开腹白线 腹横筋膜 显露腹膜下筋膜 腹膜外脂肪 腹膜外骨盆填塞手术入路 下腹正中手术入路 沿骨盆边缘由前向后将腹膜推向内上方 直至骶髂关节探查耻骨后隙 膀胱侧隙 直肠后隙 腹膜外骨盆填塞手术入路 下腹正中手术入路 将止血纱布或海绵分别置于耻骨后隙 膀胱侧隙和骶髂关节前方 SmithWD etal JTrauma 2005 59 1510 1514 CothrenCC etal JTrauma 2007 62 834 842 腹膜外骨盆填塞手术入路 下腹正中手术入路 分离骨盆边缘骨膜时 宜注意 1 髂外血管2 输精管 男性 子宫圆韧带 女性 3
13、 闭孔血管和神经4 异常的闭孔血管 腹膜外骨盆填塞手术入路 下腹正中手术入路 分离骨盆边缘骨膜时 宜注意 1 髂外血管2 输精管或子宫圆韧带3 闭孔血管和神经4 异常的闭孔血管5 输尿管6 髂内动脉前干7 膀胱腹下筋膜 腹膜外骨盆填塞手术入路 下腹正中手术入路 髂腹股沟手术入路 由Letournel于20世纪60年代提出的术式可显露骨盆和髋臼的前面和内面 由髂嵴前2 3 髂前上棘 腹股沟韧带上方 耻骨联合上方 切开皮肤 浅筋膜 显露腹外斜肌及其腱膜 髂腹股沟手术入路 自髂前上棘沿髂嵴切开腹壁肌 骨膜下剥离髂肌后至骶髂关节 下至坐骨大切迹 髂腹股沟手术入路 用纱布垫填塞髂窝 解剖浅环 游离保护精
14、索 髂腹股沟手术入路 切开腹外斜肌腱膜 打开腹股沟管 切开腹股沟韧带 髂腹股沟手术入路 游离 保护股外侧皮神经 游离 保护股神经和髂腰肌 髂腹股沟手术入路 分离 剪开髂耻筋膜游离 保护股鞘内结构 髂腹股沟手术入路 向内侧牵拉髂腰肌和股血管 显露髂窝 骶髂关节前面 外侧窗口向外侧牵拉 显露骨盆缘 四方块和后柱 中间窗口向外侧牵拉股血管 显露耻骨支 耻骨联合 内侧窗口 髂腹股沟手术入路易于损伤的结构 股外侧皮神经损伤分离腹橫肌或在髂前上棘游离腹外斜肌时2 股神经损伤分离 牵拉髂腰肌时3 股血管损伤游离髂耻筋膜时4 死亡冠 异常闭孔血管剥离骨盆边缘时5 精索损伤显露腹股沟管外环时6 腹股沟管术后缝合
15、不好 易发腹股沟疝 由Letournel于1974年提出的术式位于股 坐骨神经支配的肌肉之间广泛显露骨盆后外侧面 后柱和髋关节 髂嵴后上缘 髂嵴 髂前上棘 大腿前外侧延伸15 20cm切开皮肤 浅筋膜 扩大的髂股手术入路 扩大的髂股手术入路 髂嵴外板处骨膜下剥离阔筋膜张肌和臀中肌 将阔筋膜张肌牵向外侧 显露股直肌 扩大的髂股手术入路 近大转子3 5mm处切断臀中 小肌腱 将二肌牵向内侧 保护臀上血管神经束 扩大的髂股手术入路 近止点切断梨状肌腱 闭孔内肌腱及上 下孖肌 翻向内侧 显露髂骨外侧面 后柱和髋关节囊 保护坐骨神经 扩大的髂股手术入路易于损伤的结构 1 股外侧皮神经损伤在髂前上棘内侧解
16、剖时2 股部血管束损伤位于切口的内侧3 臀上血管束损伤像K L入路一样4 坐骨神经损伤显示后柱时5 转移肌皮瓣坏死若损伤臀上血管所致 后方Kocher Langenbeck入路 髂后上棘下外方5cm至大转子尖远侧5cm弧形切开皮肤 浅筋膜 JudetandLagreange 1958 对Kocher 1907 Langenbeck 1874 提出的髋关节入路改良术式显露坐骨至坐骨大切迹 包括髋臼后壁 后方Kocher Langenbeck入路 切开臀大肌 钝性分离臀大肌深面 显露臀中肌 大转子等 后方Kocher Langenbeck入路 清理筋膜组织 显露臀小肌 梨状肌和坐骨神经近大转子处切断梨状肌腱 并将其翻向内上方 后方Kocher Langenbeck入路 近大转子处切断闭孔内肌腱和上 下孖肌 并将其包裹坐骨神经翻向内侧 显露髋臼后柱 坐骨大切迹和髋关节囊后部 后方Kocher Langenbeck入路 切开关节囊 显露髋臼和股骨头 1 臀上血管神经束损伤显露髂骨翼和坐骨大切迹时2 坐骨神经损伤此入路 坐骨神经永远处于危险状态3 阴部神经损伤粗暴切除或在坐骨棘处放置撑开器不当时
