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1、Hiparthroscopy髋关节镜 髋关节镜关节镜诊疗髋关节疾病具有对关节血运和稳定性破坏小的优势 对于减轻疼痛 改善关节活动功能 延缓关节置换的时间也具有积极的作用 然而 髋关节镜是一种技术要求苛刻的手术 因为股骨头的球面形状及致密的关节囊和肌肉组织包绕着髋关节 髋关节镜能够进入髋关节中央间室和外周间室 中央间室包括股骨头和髋臼关节面 盂唇和圆韧带 外周间室包括股骨颈和周围关节囊及滑膜 髋关节镜的历史 早在1931年 由Burman首先进行髋关节镜应用的尸体研究 认为髋关节不适于应用关节镜治疗 因为髋关节是一个深在的杵臼关节 关节间隙狭窄 关节囊紧张 不易进行镜下操作 然而 在1939年T
2、aKagi首次报道了4例髋关节镜手术的临床应用 其中两例为夏科关节病 神经性关节病 1例结核性关节炎 1例化脓性关节炎 但此后再也没有相关报道 直到20世纪70年代后期才又见髋关节镜的临床应用报道 直到最近20年 随着设备和技术的发展 磁共振的出现 对髋关节疾病的诊断水平提高 髋关节镜的应用才迅速发展起来 髋关节镜的指征也有所放宽 适应症 髋关节内游离体髋关节因存在游离体而出现症状是髋关节镜手术最明确的适应症 游离体最常见的原因是创伤后关节内碎片 其次是滑膜软骨瘤病 剥脱性骨软骨炎及髋关节置换术后骨水泥或骨块残留也是其原因之一 盂唇损伤 盂唇损伤是髋关节镜检查最常见的适应症 髋臼盂唇是纤维软骨
3、结构 包绕在髋臼周围 止于髋臼横韧带 盂唇的功能是增加髋关节的稳定性 同时封闭髋关节 避免髋臼液外漏 当出现盂唇撕裂 上述功能的后者缺失 可能导致接触压力过高 这被认为是髋关节退行性疾病发展的原因之一 股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死不单是骨质的改变 也包括股骨头软骨软化 碎裂 游离体 滑膜增生肥厚等 髋关节镜主要针对于股骨头塌陷前 Ficat分期I 期 髋关节镜下关节清理术的目的就是清除增生肥厚 充血水肿的滑膜组织 关节内碎屑游离体 大分子成分和炎性致痛物质 改善关节内环境 解除影响关节活动的因素 解除关节内功能紊乱 阻断炎症过程的恶性循环 对于年龄较轻 早期病变和保守治疗无效的患者 早期采
4、取小直径 低转速 多孔道不同方向的钻孔减压和髋关节镜下清理术 自体造血干细胞移植 为较理想的选择 可有助于减轻关节疼痈 改善功能 延缓病情发展 髋臼圆韧带损伤 髋臼圆韧带的确切功能至今仍不清楚 其对于关节稳定性作用很小 在关节腔内可能有雨刷效应 增加关节面的润滑和营养作用 可能还有本体感觉的作用 髋臼圆韧带损伤的原因可为股骨头后脱位 Pipkin骨折 髋关节后脱位合并股骨头骨折 或伴有髋臼发育不良 关节退变 髋臼圆韧带损伤是持续性髋关节痛的原因之一 主要的病理学改变为 髋臼圆韧带撕裂和髋臼圆韧带肥大 股骨髋臼撞击综合征 股骨髋臼撞击是股骨近端和髋臼在运动终末发生不正常接触 这种不正常接触导致髋
5、臼盂唇和关节软骨损伤 从而启动髋关节骨性关节炎的发生 主要表现为腹股沟疼痛 髋关节弹响或交锁 主要有两种类型 凸轮型撞击 好发于年轻男性 由于形状异常 非球形的股骨头 屈髋位与髋臼前缘撞击所致 嵌夹性撞击 好发于中年女性 由于髋臼前缘过度覆盖或髋臼后倾所致 滑膜疾病 关节镜下行髋关节滑膜切除术可治疗的疾病包括类风湿性关节炎等不同炎症性关节炎 继发性滑膜炎症 滑膜软骨瘤病 色素沉着绒毛结节性滑膜炎等 大部分滑膜位于关节囊内侧 关节镜下只能看到部分滑膜 关节囊周围间室前方的滑膜容易切除 其次是外侧和内侧 尽管不能完全切除滑膜 但仍能达到缓解症状的目的 髋关节镜的手术适应症还在扩大 其适应症还包括
6、关节囊挛缩关节囊松弛结晶性髋关节病关节内感染关节外问题 内 外侧弹响髋 髋关节置换术后并发症等 术前准备 麻醉 全麻或硬膜外麻醉 体位 仰卧位 优点是 摆体位方便 比侧卧要容易得多 只需几分钟即可完成 仰卧位使用标准的骨折牵引床即可 而无须那些高度专业化 而使用率不高的牵引设备 仰卧位对建立所有标准入路都简单有效 特别对于周围区和髂腰滑囊 仰卧位一个重要的优势在于可以避免液体渗漏 侧卧位时有可能体液在腹腔和后腹膜大量积聚 并对下肢血管造成短暂的影响 有的甚至造成了心衰 术前准备 侧卧位 更适用于肥胖患者 过多的脂肪组织因为下坠而容易建立通道 且术中容易操作 同仰卧位相比 它在处理关节后方 下方
7、结构更具优势 但术中需要调节牵引位置 相对耗时 牵引 两种体位在术中都需要有效牵引 从而使关节镜达到髋关节深部 可以使用牵引器也可以使用牵引床 置入4 5 5 5mm的套管需要10 12mm的下肢牵引 需要施加约22 5Kg的牵引力 牵引时间应在2小时以内 从而降低牵引造成神经失用的发生机会 会阴柱的摆放可以最大程度地减小压迫性会阴神经麻痹的危险 通过牵引产生一个轻度向外的分力 从而拉开了接触点与阴部神经之间的距离 分散作用在坐骨上的外力 掌握好时间 减少暂时性神经麻痹的可能性 包裹好会阴柱 直径至少9cm 12cm 术前体表定位 将股骨大粗隆画出 标记髋关节周围的骨性标志 血管神经走行 关节
8、镜和器械入口 髋关节周围可触及的骨性标志有大粗隆 髂前上棘 深部骨性标志有股骨头颈和髋臼 进入髋关节后 这些深层的骨性标志用穿刺针和套管针均可探及 手术入路 一般为三个手术入路 即前方 前外侧和后外侧入路 股动脉和股神经在前方入路的内侧 股外侧皮神经与前方入路的位置接近 坐骨神经位于后外侧入路的后方 确定入路时 应考虑到神经血管的走行 前方入路在髂前上棘以远平均6 3cm处 在进入前关节囊之前 先穿过缝匠肌和股直肌的肌腹 前外侧入路附近重要的解剖结构包括后方的坐骨神经和前方的股外侧皮神经 前方有股动脉 股神经以及臀上神经远离入口 要注意其位置以免损伤 后外侧入路在后缘进入外侧关节囊之前 先要穿
9、过臀中肌和臀小肌 它走行于梨状肌的前方和上方 该入路在关节囊水平与坐骨神经毗邻最为紧密 平均距离2 9cm 切口与臀上神经距离平均4 4cm 并发症主要并发症有神经伤 暂时性阴部神经麻痹 暂时性坐骨神经麻痹 股外侧皮神经部分麻痹 股外侧皮神经损伤 阴部神经损伤 股神经麻痹 液体渗漏入腹腔 器械断裂 医源性关节软骨和盂唇损伤 血管损伤 股神经和坐骨神经损伤 康复治疗 术后短期内有一定程度的腹股沟区不适 3天内应避免完全负重 6周内避免剧烈运动 水中锻炼对早期康复有好处 伤口愈合拆线后即可开始 在水池里失重的状态下锻炼 允许关节早期活动并可以进行一定程度的强化锻炼 髋关节镜手术术后康复的基本原则
10、认识到软组织愈合的有限性 控制肿胀和疼痛 以限制和抑制肌肉萎缩 早期的活动范围 限制承重 尽早开始肌肉活动和神经肌肉控制 逐步加强下肢肌力和本体觉的训练 心血管系统的训练 特殊体育训练 典型案例 女性 28岁 左侧髋关节持续性疼痛2年 患者没有明显的外伤病史 自述诱因为怀孕 X线检查未见明显异常 MR示盂唇前方撕裂 盂唇损伤 盂唇损伤是髋关节镜检查最常见的适应症 盂唇是附着于髋臼边缘的纤维软骨环 其可以加深髋臼深度 盂唇并不是一个完整的环形 其下方存在缺如 在这一位置前方和后方的盂唇止于髋臼凹 与髋臼横韧带相汇合 手术方法给患者施行全身麻醉 取仰卧位固定于骨折牵引床上 将有厚垫的会阴柱置于患侧
11、大腿内侧顶向外侧 患侧髋关节伸直 轻度屈曲 约 外展 旋转中立位 牵引患肢 同时轻度牵引健肢使产生反牵引力以帮助维持骨盆位置 使骨盆不致因患侧的牵引而移位 型臂透视下确认髋关节牵开 牵开至 后暂时放松牵引 准备手术器械 术前标记髋关节骨性标志 血管神经走行及手术入口 标准手术入口有 个 分别为前侧 前外侧和后外侧入口 需要术中X线的监视 牵开关节间隙 以便器械的进入 首先在 型臂透视下可见真空现象 然后用 长的 号穿刺针建立前外侧入口 调整方向以避免损伤盂唇及关节软骨 穿刺成功后注射给予 生理盐水扩张关节 经穿刺针插入导针后取出穿刺针 切开 长切口后沿导针插入扩张套管及镜鞘 进关节镜 在关节镜监视及 型臂透视下建立前侧及后外侧入口 入口建立完成后 经前外侧入口插入关节镜进行镜下观察 经前侧及后外侧入口根据术中检查情况做相应手术操作 术中检查可见 髋关节滑膜组织增生 肥厚 水肿 关节液中有悬浮的混浊颗粒 髋臼盂唇前方损伤 用刨刀切除增生肥厚的滑膜组织及撕裂的盂唇组织 因盂唇损伤较重 遂予以切除 未给予施行缝合固定 用等离子刀修整切除的盂唇残端及关节内增生的滑膜 总结虽然髋关节镜在诊断和治疗髋关节疾病方面展现出了无可替代的优势 但髋关节镜技术还有待进一步发展 而熟悉镜下正常变异与病变 选择合适的病人 仔细操作和丰富的诊断经验是获得良好疗效的关键
