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罗定市龙湾镇卫生院病重（病危）通知书患者姓名_性别_年龄_ 床号_住院号_日期_患者现在我院_科治疗，目前病情诊断为_,虽经积极抢救但目前病情_趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病重（病危）通知书。尽管如此，我们仍会努力采取有效措施积极救治。同时向你告知：为抢救患者，医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作需要，使用和采取应急救治所需要的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如你还有其他要求请在接到“病重（病危）通知书”后立即告知我科。患者亲属（监护人）签名：_亲属（监护人）与患者关系：_医师签名： 时间：年月日时分(本通知一式两份，医院、患者亲属各执一份)
