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机 动 车 检 验 标 志 申 请 表（适用于6年内免检车） 申请人信息栏机动车所有人姓名/名称朱莎邮政编码214000邮寄地址江苏省无锡市惠山区钱桥镇惠钱路141号408室手机号码1 3 5 8 5 0 0 9 1 0 3固定电话代理人姓名/名称 郑佳手机号码1 3 9 5 1 5 1 9 4 7 6机动车号牌号码苏B133QA 机动车所有人（代理人）承诺 1、驾驶机动车上道路行驶前，对机动车安全技术性能进行认真检查，不驾驶安全设施不全等具有安全隐患的机动车，定期到专业机构对机动车制动、轮胎、灯光等安全项目进行检查保养，保证机动车安全性能。 2、不违法改装机动车，不擅自改变机动车已登记的结构、构造或者特征。 3、对申请材料的真实有效性负责。公安交管部门提示 中华人民共和国道路交通安全法第十六条规定，任何单位或者个人不得拼装机动车或者擅自改变机动车已登记的结构、构造或者特征。机动车登记规定（公安部令第124号）第五十七条规定，擅自改变机动车外形和已登记的有关技术数据的，由公安机关交通管理部门责令恢复原状，并处警告或者五百元以下罚款。擅自改装机动车属于违法行为，应承担法律责任，因非法改装造成交通事故的，还应承当相应交通事故责任。 机动车所有人（代理人）签字：郑佳2018年 6 月 20 日
