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1、创伤患者的麻醉 创伤患者的评估 1 气道建立和维持气道通畅是初步检查的首要步骤 气道梗阻的显著征象 鼾声 咕噜音 喘鸣和反常呼吸 对有呼吸停止 持续性气道梗阻 严重颅脑损伤 颈部贯通伤伴血肿扩大或严重胸部损伤者需进一步气道处理 如气管插管 环甲膜穿刺或气管切开术 初步检查 以下五种情况出现预示潜在的颈椎不稳定 2 呼吸通过视 触 叩 听的方式就能很好的完成通气状况的评估 视诊有无发绀 辅助呼吸肌运动 连枷胸 穿透性胸壁损伤触诊有无皮下气肿 气管移位和肋骨骨折听诊呼吸音是否正常 减弱或消失临床医师要高度警惕张力性气胸和血胸 特别是有呼吸窘迫的患者 胸膜腔引流可能要在X线确诊前紧急放置 3 循环根
2、据心率 脉搏 血压和外周灌注的变化可判断循环系统状态 循环不足表现为 心动过速 外周脉搏细弱或不能触及 低血压 苍白 湿冷或四肢发绀 改善循环的首要措施是控制出血 其次是补充血容量 A 出血应找到明显的出血部位并通过伤口加压控制出血 胸部创伤引起的出血通常是肋间动脉出血 放置胸腔引流后 随着肺的复张出血会减慢或停止 腹腔内出血 可因腹腔内自身填塞而减慢 创伤患者通常会因出血发展为低血容量休克 出血的生理反应可表现为心动过速 毛细血管灌注不足 低血压性脉压差减小 气促和谵妄 急性失血时红细胞比容和血红蛋白往往不能作为准确判断的标准 严重低血容量时 在机械通气的吸气相脉搏几近消失 在急诊室和手术室
3、 患者低血压的程度与死亡率密切相关 B 液体治疗初期液体治疗的选择主要取决于有效性 交叉配型的全血为理想选择 但费时较长 危机时可选择过滤血或未经配型的O型血 但大量输注存在相应并发症 晶体液易于获得且价格便宜 然而晶体液在血管内存留时间短 复苏时需要量很大 乳酸林格液不会像生理盐水那样引起高氯性酸中毒 但其所含钙离子使其不宜同一静脉通路输血 含糖液可加重缺血性脑损伤 只在证实低血糖时使用 胶体较晶体液价格昂贵 但更有效 可快速扩充血容量 虽然如此 用晶体液或复合胶体液治疗低血容量休克引起的组织间液缺失可能效果更好 选择白蛋白优于右旋糖酐或羟乙基淀粉 因为后两者可能引起凝血障碍 无论选择何种液
4、体 输注前必须加温 需要多少液体应依据临床症状改善的情况 特别是血压 脉压和心率 中心静脉压和尿量也有助于评估重要器官灌注的恢复情况 低血容量性休克患者的低血压应积极用静脉输液和血液制品治疗 而不是应用血管收缩药 只有当严重低血压对液体治疗无效或并存心源性休克或心跳骤停时才使用血管收缩药 4 伤残伤残评估包括快速神经学评价 可通过AVPU系统进行评价 即清醒 言语反应 疼痛反应和无反应 5 暴露为检查伤情 需脱掉患者衣服 如疑有颈部或脊髓损伤 则应采取线性制动措施 进一步检查 气道 呼吸和循环三方面稳定后开始进一步检查 后续检查 多为避免漏诊而进行后续检查 再次从头到脚检查并复习实验室和影像学
5、检查的结果 麻醉处理 一般处理 血流动力学不稳定的严重创伤患者不宜做局部麻醉 全麻诱导 如果时间允许 诱导前应至少部分纠正低血容量 在诱导和维持中不应间断液体复苏与补液 诱导药物通常选择依托咪酯和氯胺酮 严重创伤患者即使进行液体复苏 丙泊酚诱导量也将减少80 90 麻醉维持 一般可使用肌松药 全麻药用量在维持MAP在50 60mmHg条件下至少能提供遗忘作用 其他辅助药物也有助于预防术中知晓 包括咪唑安定和东莨菪碱 因患者心输出量降低 吸入麻醉药肺泡浓度上升快 通气量相对增加 静脉麻醉药作用也被放大 因此 不管选择哪种药物 休克患者麻醉处理的关键就是小剂量分次给药 颅脑和脊髓创伤 对任何伴有意
6、识改变的创伤患者都应疑有脑损伤 可用Glasgow昏迷评价意识状态 脑损伤的表现有 烦躁 惊厥和颅神经功能障碍 如瞳孔反射消失 颅底骨折常表现为 眼皮青紫 熊猫眼 脑脊液鼻漏或耳漏 典型的Cushing三联征 高血压 心动过缓和呼吸紊乱 表现较晚且不可靠 通常在脑疝之前出现 怀疑有持续路脑损伤的患者不应给以术前用药 以免改变患者精神状态 影响神经学检查 脑损伤常因脑出血或水肿而并发颅内高压 控制颅内高压尤为重要 1脱水剂 利尿剂和液体限制 短时间内降低颅内压 2皮质激素 有助于修复血脑屏障 3过度通气 适当过度通气 减少脑血流 4降低静脉压5脑血管收缩药的应用6低温 预防缺血性脑损伤 7诱导时
7、避免升高颅内压的药物8控制气管插管反应 使用利多卡因 芬太尼等 脊髓损伤患者的麻醉注意事项脊髓损伤后生理功能紊乱的程度与脊髓损伤水平有关 在搬动和气管插管过程中要特别小心以防加重损伤 C3 C5 膈神经损伤而致呼吸暂停 肋间肌麻痹使肺功能储备降低 T1 T4 心脏交感神经支配丧失 导致心动过缓 急性高位脊髓损伤可发生脊髓休克 特征是损伤水平以下的容量和阻力血管的交感张力丧失 表现为低血压 心动过缓 反射消失和胃肠功能麻痹 这类患者低血压时加强液体治疗 急性期后减少液体输注 防止肺水肿有报道认为损伤后48H内使用司可林是安全的 48H后应用可发生致命高钾短期大剂量糖皮质激素治疗可改善脊髓创伤患者
8、的神经康复 损伤水平在T5以上的患者可出现自主反射功能亢进 但不影响急性期处理 胸部创伤 胸部创伤主要威胁心肺功能 导致心源性休克或缺氧 1 单纯性气胸气胸患者禁用笑气 因笑气可引起气胸扩大气胸处理包括腋中线前第四或第五肋间放置胸腔闭式引流管 引流管出现持续大量引流气体提示可能有大支气管损伤 2 张力性气胸正压通气时 单纯性气胸可发展成张力性气胸 静脉回流和健侧肺膨胀都将受到损害 临床表现为 患侧呼吸音消失 叩诊过清音 气管移位和颈静脉怒张 紧急处理可在第二肋间锁骨中线处刺入14G套管针 最终任需放置胸腔闭式引流 3 肋间骨折多发肋间骨折可危害胸廓完整性 导致连枷胸 肺挫伤 血胸或大支气管损伤
9、患者可选择单肺隔离患侧通气4 心包填塞心包填塞是致命性胸部创伤 必须早期诊断 临床表现 Beck三联征 颈静脉怒张 低血压和心音地钝 奇脉 临床处理 心包穿刺可暂时缓解症状 最终治疗手段是开胸手术 此类患者麻醉处理关键是保护心肌的变力 变时作用和保证心脏前负荷 因此麻醉诱导药可优先选择氯胺酮 ARDS通常是创伤的晚期肺部并发症 某些情况下 ARDS较早的发生在手术室 插管前误吸造成的吸入性肺炎也可能发生在手术室 且易也ARDS相混淆 对于肺顺应性急剧恶化的患者 麻醉机机械通气常会通气不足 必须选择ICU的呼吸机以保持高气道压力下充足的气体供应 腹部创伤 严重创伤患者都应疑有腹部创伤 最易损伤的
10、器官是肝脏 多数需要紧急行剖腹探查术 腹腔打开后 腹腔对出血的填塞作用丧失 可出现严重低血压 因此 全程都应进行快速血液或液体复苏 不易使用笑气 以免加重胃肠扩张 应提前做好大量输血准备 但输血引起的高钾同样致命 必须积极治疗 创伤和液体复苏引起的继发性肠管水肿可能妨碍手术结束时的关腹 腹肌过紧会增加腹内压 引起腹腔间隔室综合征 引起肾脾缺血 严重致少尿无尿 这种情况下 应开放腹腔 但要覆盖无菌辅料 48 72小时 至水肿消退 再二期关腹 四肢创伤 四肢创伤也可能是致命的 因可能涉及血管损伤和继发性感染等并发症 脂肪栓塞常发生在骨盆骨折和长管状骨骨折 在创伤后1 3天引起肺功能不全 心律失常 皮肤瘀点和神志紊乱 骨筋膜室综合征也可发生在肌肉内血肿 挤压伤 骨折和断肢伤的患者 必须早期行筋膜切开术 否则可造成严重后果
