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1、骨伤科外固定学 北京中医药大学骨伤科研究所朱光宇 第一章概述 什么是固定什么是外固定什么是理想的固定为什么采用外固定外固定发生发展的历史外固定的种类外固定的优点 缺点外固定的使用方法 注意事项 什么是固定 固定 固 牢固 稳固 坚固定 坚定 安定 稳定原义 不变动或不移动的 使固定广义 是一种联系 使事物之间具备一种相对稳定的关系 狭义 利用器材使肢体或骨骼处于相对稳定的位置以利于修复和愈合 骨伤科固定的分类 根据固定的方式分 内固定和外固定根据材料 夹板 石膏 钢板 钢针 螺丝钉 外固定架 支具等根据对人体的损伤大小 侵入式 非侵入式和半侵入式根据弹性 弹性固定 刚性固定 外固定 外固定是相
2、对于内固定而言 根据固定物在体内或体外来划分 内固定 侵入性外固定 非侵入性 夹板 石膏 或半侵入性 外固定架 骨折为什么要固定 骨折愈合是一个相当长的过程 如何使这个过程顺利地完成 固定是其中项重要措施 它可以达到以下目的 1 维持已整复的位置当骨折已取得解剖复位或功能复位后 由于肌肉和肢体重力的影响或其他人为的因素 仍可再移位 因此必须给子固定 2 保障正常骨愈合过程的进行 一期愈合二期愈合 骨内 外膜膜内骨化与骨折端间的软骨内骨化 干扰 剪力 旋转及成角等应力必须依靠固定来保障骨折愈合正常进行 避免出现畸形愈合或不愈合 骨折为什么要固定 3 为早期的肌肉关节活动创造条件固定使骨折局部获得
3、相对的稳定运动防止肌肉萎缩及关节僵硬 有利于骨折愈合 将有效的固定和合理的运动结合起来 为肌肉与关节运动创造条件 4 固定还可以镇痛 解除肌肉痉挛 并防止骨折再移位而造成继发损伤 思考问题 除了骨折 还有那些疾患需要固定 脱位为什么需要固定 骨关节感染为什么需要固定 关节扭伤需不需要固定 韧带损伤是否需要固定 骨科手术后需不需要固定 理想的固定 1可靠性 有效地固定骨折 消除不利于骨折愈合的旋转 剪切和成角外力 使骨折端相对稳定 为骨折愈合创造有利的条件 对骨折整复后的残留移位有矫正作用 2无创伤 对肢体周围的软组织无损伤 不影响损伤处正常血运 不影响正常的愈合 3易用性 操作简便 易于调整
4、理想的固定 4对伤肢关节约束小 有利于早期功能活动 5没有副作用 如应力遮挡 感染 关节僵硬6固定时间短 恢复快7坚固耐用 可重复使用 第二章外固定发展的历史 第一节 中国外固定简史 我国是最早在骨伤科使用外固定疗法的国家之一 公元前16世纪的甲骨文 多种骨折创伤 疾骨 疾胫 的记载 公元前11世纪的西周 创伤骨科已成为当时的医学四大学科 食医 疾医 疡医 兽医 之一 对骨折的治疗药物和包扎外固定治疗都有了较多 但散在零乱的记载 公元前3世纪 内经 提出了从气血入手 内外用药 手法按摩复位和包扎外固定等治疗方法 当时骨折外固定材料的选择都是就地取材 多为树皮 树枝 秸秆等 在 五十二病方 中提
5、出了应用麻絮及丝织品于创伤的包扎固定 公元1世纪后 华佗为代表的医学家已经能够通过骨科手术和手法复位 多种外固定治疗骨折 公元4世纪前后 以葛洪为代表的正骨学家明确提出了在骨折局部敷药后用竹制小夹板治疗骨折的方法 用竹片夹裹之 勿令转动 葛洪是第一个提出小夹板治疗骨折的骨伤科医学专家 他所提出的不超关节的夹板外固定原则一直是中医治疗骨折的基本原则 发表了对后世影响甚大的骨伤医学专著 肘后备急方 它所记载的很多方剂仍是目前骨伤科临床上常用的方剂 唐 蔺道人 公元841 846年 编写的 仙授理伤续断秘方 凡夹缚 夏三 两日 冬五 三日解开夹缚处 用热水泡洗去旧药 洗时切不可惊动损处 凡夹缚杉木皮
6、数片 周围紧夹缚 留开皆一缝 夹缚必三度 缚必要紧 夹缚 就是我国 外固定 最早的名称 对葛洪的经验进行了总结提高 对小夹板外固定方法作了改进 强调小夹板固定后的上下关节活动是维持关节功能的重要措施 是骨折治疗中动静结合观念的早期体现 明确提出清创后缝合或不缝合而用药 在骨折复位的基础上使用小夹板外固定治疗开放骨折 很好地体现了早期对开放骨折的处理原则以及复位与外固定的关系 对小夹板的制作到使用进行了详细的描述和改进 如 杉木皮用水浸饱后 削成手指大片 间疏排列 用小绳捆扎三度备用 是指夹板材料的准备 如 凡用杉皮 浸约如指大片 疏排令周匝用绳三度紧缚 三日一次 如前淋洗 洗伤口 换涂贴药 凡
7、夹缚 用杉木皮数片 周回紧夹缚 留开一缝 夹缚必三度 缚必要紧 洗伤口 敷药膏后 将杉木皮夹板数片 周围排开 各块夹板之间留出一定的间距 然后用麻绳扎缚三道 一定要扎紧 大概看曲转处 关节 脚凹之类不可夹缚 恐后伸不得 这就是说使用夹板的时候 要根据伤肢局部的大小 夹缚固定不能超过关节 以免影响关节功能 对于解除夹板的时间 要求 须护毋令摆动 后骨生牢稳方去夹 则复如故 就是说骨折夹板固定后 要多加保护 防止骨折局部的摆动 夹板一直要使用到骨折愈合才能去除 骨骼才能恢复到原来的功能 他还总结了不同部位骨折的固定方法 如股骨因肌肉力强 因此 腿上萱麻绳夹缚 绳如钱绳 唐代穿钱币的绳 许大 认为股
8、骨的固定力要强些 要选韧性较大的萱麻绳作为扎带 以增强其固定的力量 对闭合性的粉碎性骨折 提出用密集夹板固定法 以保障碎骨片得到牢固的固定 凡平处 指不是关节部位 骨碎皮不破 用药贴 用密夹缚 在骨折固定的同时 他还十分强调活动关节 凡曲转 关节 将绢片包之 后时时运动 盖曲则得伸 得伸则不得屈 或屈或伸 时时为之方可 就是说 骨折固定以后 还要不停地活动关节 进行锻炼 才能保证关节的功能恢复 在固定的时候 应保持关节屈曲的功能位 因为 盖曲则得伸 得伸则不得屈 长期伸直固定 屈曲就困难了 蔺道人天才地把 形不动则精不流 的治疗观点应用到骨折的治疗当中 结合历代骨折治疗的经验 提出了以手法整复
9、为主的复位 固定和活动三大骨折治疗原则 体现了中医药整体观念 筋骨并重 动静结合 内外并治的治疗思想 因此 蔺道人不愧为中国创伤骨科的奠基人 宋元时期 宋 元代 朝廷内部设有专门的骨伤科 宋代称为 疮肿兼折疡科 元代称为 正骨兼金镞科 把骨伤科提高到朝廷太医局内一个专科的位置 公元1331年李仲南首次报导 攀门拽伸 首次提出了腰椎骨折的过伸牵引复位法 李仲南 元代医家 一作中南 居栖碧 而号栖碧山中人 尝学习丹术 并研习方脉 意在奉养母亲 使能享高寿 后汇集古代医书精萃 著成 锡类钤方 二十二卷 此书得其友人孙允贤相助而成 书中主要论述外感 内伤 以及外证 正骨之术 类之以脉 病 因 证 治五
10、类 并附有图 书成 其母已辞世 李氏茹痛而更其名曰 永类钤方 危亦林于1337年系统总结了以往的骨伤科经验 编著了对后世影响巨大的 世医得效方 秉承了蔺道人的整体观念 辩证论治和动静结合的观点 采用手法整复 局部外固定 内外用药和练功锻炼的综合疗法治疗骨折 达到提高了骨折治疗的疗效 危氏对于关节部位的骨折 强调外固定以后 不要定放 而要 时时用曲直 活动 以防形成 日后曲不得 关节强直 宋元时期 首创了脊柱屈曲型骨折的悬吊复位和类似围腰的夹板外固定疗法 这种治疗脊柱骨折的 围腰 在后世得到了进一步的发展 从散在的木板发展到相互连接起来的 卷帘 如今的腰围的设计也离不开此时的影响 宋元时期外固定
11、材料除了竹片 杉皮 杉板之外 还用柳枝 大块桑白皮作外固定器材 这些材料质韧体轻 且有弹性 并能塑形 强调 用纸衬 用棉布或软物或桑白皮作衬垫 然后用绳捆缚 避免压迫皮肤 明清时期 1742年 清朝吴谦等人编著了 医宗金鉴 一书提出了正骨八法 书中描述的攀索叠砖法 腰部垫枕法等都有相当的实用价值 后者不仅可以起到治疗脊柱骨折的作用 而且也是一种良好的外固定 书中介绍的 腰柱 就更能方便 有效的应用于脊柱骨折 达到较可靠的固定和保护作用 爰因身体上下正侧之象 制器以正之 用辅手法之所不逮 以冀分者复合 欹者复正 高者就其平 陷者升其位 明确地提出了用 器械 整复 固定骨折 攀索叠砖法 通木固定腰
12、柱 明清时期 胡廷光在 伤科汇纂 1815 中介绍了使用带关节的夹板外固定治疗关节骨折 包括肱骨髁上骨折 足踝和腕部骨折等的整复和外固定方法 这种超关节外固定方法至今还有其临床应用价值 1852年赵廷海在 救伤秘旨 中介绍了用布兜牵引治疗颈椎骨折脱位 在当时看来 这种方法不仅具有可靠的治疗作用 同时也能起到较好的外固定保护作用 第二节 西方医学骨科外固定简史 TreeofNicolasAndry 1741 西方医学治疗骨折之初 就涉及到外固定的器具和方法 西方医学之父 希波克拉底 Hippocrates 公元前460 前377年 及其弟子就开始应用徒手或机械整复骨折 并使用木制夹板来进行外固定
13、 9 12世纪期间 阿拉伯医学发达 盛行用外敷药和木制夹板治疗骨折 13世纪希腊和阿拉伯医学传至欧洲 当时欧洲广泛采用木 柳 制夹板以及皮革 树枝 干草等固定骨折 夹板长度多不超过骨折的上下关节 用浸泡过鸡蛋清的棉布包扎夹板 同时很重视局部外敷药 含药的软膏或粉末 和定期 每隔1周或10天 局部热敷或按摩 有趣的是 英国最早两本医学著作中 采用一问一答的形式 与我国 黄帝内经素问 有相似之处 但 黄帝内经素问 成书早450年 动静结合和绝对固定的争论 18世纪后半叶法国学者JPDavid强调了自主的休息与活动二者对伤后组织修复的重要性 其关键在于二者之间有适当安排 在西医中他第一个认识到适当地
14、休息与运动对骨折愈合的积极意义 但从18世纪以后 以英国的Pott 1714 1788年 法国Desaut 18世纪末 19世纪初 德国Bardenheuer代表的西医 主张 广泛固定 绝对休息 的学说 逐渐占了主导地位 在骨折的治疗中越来越多的偏向于固定而忽略运动 运用固定骨折上下关节的方法或长期无间歇的牵引法来贯彻 骨折愈合需要完全休息 的主张 以后英国的HOwenThomas成为广泛固定学说的继承和发扬者 他竭力主张持续无间歇地和广泛地固定治疗一切骨折 或关节感染 否定运动对骨折愈合和功能恢复的积极意义 他和他的支持者象信奉宗教一样地严格执行固定学说和原则 对以后的骨科有非常深远的影响
15、广泛固定学说的现代忠实继承者和发展者有 著名骨科学者RJones 以治疗骨折闻名于西方的维也纳学者LorenzBohler 英国的WatsonJones 及墨尔本的RHRussell HOwenThomas HOwenThomas LorenzBohler SirReginaldWatsonJones 他生于1902 他使得英国骨折治疗更加系统和规范 他的著作FracturesandJointInjuries 骨与关节损伤 出版于1940年在他一生中被重印15次 他被尊为英国矫形技术新时代的先锋 他在骨折治疗领域是广受尊敬的实践者和教育家 他的文章被译成多国文字 且奉为金科玉律几十年 他是th
16、eJournalofBoneandJointSurgery JBJS 英国卷首位编辑 且担任这一职位直到逝世 法国的LucasChampionniere 1843 1913 发现骨折在不固定的情况下也能愈合 且能愈合的快一些 因此 他一反过去百年来 绝对休息 治疗骨折的学说 主张运动配合按摩治疗骨折 他认为运动不但不妨碍而且能促进骨折愈合 除股骨和胫骨仍用少量局部夹板固定外 对其他骨折均废除局部固定设施 伤后立即进行运动及按摩疗法 他的疗法固然缩短了骨折愈合期 但也给不少患者带来畸形愈合 因此 他的方法未能获得推广 Lucas Championniere sdisease 吕卡 尚皮奥尼埃尔氏病 慢性假膜性支气管炎 1895年德国实验物理学家伦琴 WilhelmKonradRontgen 1854 1923 发现了X线 X线应用于临床后 骨折的诊断 整复及术后观察的正确率有了极大的提高 LucasChampionniere运动学说尝试的失败和X线的应用 更进一步巩固了Thomas固定学说在西医中的地位 为了追求解剖对位 消灭骨折再移位 西医逐渐全面地放弃骨折局部固定法而代之以包括骨折上
