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1、缺血性脑血管疾病 缺血性脑卒中 病人的护理 教学目标 掌握缺血性脑血管疾病的临床分类及相关概念 掌握缺血性脑血管病的病因与发病的危险因素 熟悉缺血性脑血管病的临床表现 诊断要点与治疗要点 掌握缺血性脑血管病的护理措施 脑血管病 慢性脑血管病 急性脑血管病 脑动脉硬化症 血管性痴呆 缺血性脑血管病 TIA 脑梗死 血栓性梗塞 栓塞性梗塞 腔隙性梗塞 分水岭梗塞 出血性梗塞 多发性梗塞 出血性脑血管病 脑出血 蛛网膜下腔出血 脑血管疾病的临床分类 脑部的血液供应 颈内动脉系统眼动脉后交通动脉脉络膜前动脉大脑前动脉大脑中动脉供应眼部及大脑半球前3 5部分即额叶 颞叶 顶叶及基地节的血液见图Willi
2、s环见图脑基底部动脉 椎 基底动脉系统小脑后下动脉小脑前下动脉脑桥支内听动脉小脑上动脉大脑后动脉供应大脑半球后2 5部分即枕叶及颞叶的基底面 枕叶的内侧及丘脑 小脑 脑干等 大脑中动脉 大脑中动脉 颈内动脉系统 椎 基底动脉系统 短暂性脑缺血发作 transientischemicattack TIA 一 概念 短暂性脑缺血发作 transientischemicattackTIA 又称一过性脑缺血性发作 是指血管缺血导致的相应区域一过性局灶性脑或视网膜功能障碍 其症状在24小时内完全恢复 又称小卒中 二 病因与发病机制 病因动脉粥样硬化 最重要 发病机制微栓子 血流动力学障碍 脑血管痉挛 颈
3、动脉受压 心功能障碍 高凝状态等 三 临床表现 临床特点多见于50岁以上有高危因素及颈椎骨质增生者 安静或活动时突然起病 症状于2 5min达高峰 持续时间短暂 24h完全恢复 不留后遗症状 常反复发作 三 临床表现 颈内动脉系统TIA常见症状 对侧单肢无力或轻偏瘫 对侧单肢无力或轻偏瘫 偏身感觉障碍 暂时性失语 一过性黑曚等 特征性症状 眼动脉一过性缺血和Horner征交叉瘫 三 临床表现 椎 基底动脉系统TIA常见症状 眩晕 恶心 呕吐 复视 共济失调 平衡障碍特征性症状 跌倒发作和短暂性全面遗忘症 可能出现症状 吞咽障碍 共济失调 脑干受累可出现交叉性瘫痪 四 诊断要点 高危因素高血压
4、心脏病 糖尿病 高脂血症 相关病史TIA发作史 发病特点 阳性症状与体征为暂时性的 突然发作 持续短暂 可在24h内完全恢复 辅助检查血脂 血糖 心电图 血流变 五 治疗要点 病因治疗控制血压 降低血糖 降低血液粘稠度 控制心律失常 稳定心脏功能 防止颈部过度活动 五 治疗要点 药物治疗抗血小板聚集 肠溶阿司匹林 双嘧达莫 噻氯吡啶 抗凝 肝素 华法令 钙通道阻滞剂 尼莫地平 尼群地平 盐酸氟桂嗪 西比灵 五 治疗要点 手术治疗适用于经血管造影证实颈部血管动脉硬化斑块引起明显狭窄或闭塞者 手术方法 颈动脉内膜剥离修补术 颅内 颅外血管吻合术 六 常用护理诊断和护理措施 知识缺乏知识宣教 告知病
5、人积极配合治疗和护理的重要性 加强饮食和生活行为指导 用药指导 潜在并发症 脑血栓形成 脑卒中 调整饮食 坚持用药并加强护理 避免诱因 七 其他护理诊断 焦虑与发病突然影响正常工作有关 有受伤的危险与眩晕和共济失调有关 八 保健指导 治疗原发病的重要性精神紧张和体力劳累与疾病的关系饮食习惯和生活行为对疾病的影响遵医嘱用药和定期复查的意义 脑梗死 cerebralinfarction CI 教学内容 概念分类脑血栓形成脑栓塞 概念 脑梗死 cerebralinfarctionCI 系各种原因导致脑动脉血流中断 局部脑组织发生缺血缺氧性坏死或脑软化而出现相应神经功能缺损 脑血栓形成 一 概念八 护
6、理评估二 病因和发病机制九 常用护理诊断三 病理和病理生理十 护理目标四 临床表现十一 护理措施五 辅助检查十二 护理评价六 诊断要点十三 其他护理诊断七 治疗要点十四 保健指导 一 概念 脑血栓形成 cerebralthrombosis 即动脉血栓性脑梗死 是在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础上形成血栓 造成该动脉供血区血流中断 局部组织发生缺血 缺氧 坏死而出现相应的神经症状和体征 二 病因与发病机制 病因脑动脉粥样硬化 伴高血压最常见 脑动脉炎 先天性脑动脉狭窄 血液粘稠度增加 诱因所有导致血流缓慢 血压降低的因素 二 病因与发病机制 发病机制粥样斑块脱落 管壁溃疡 plt粘附 血栓 促
7、进管腔狭窄 血压下降 血流缓慢 脱水 三 病理与病理生理 病理分期 梗死后 超早期 1 6h 急性期 6 24h 坏死期 24 48h 软化期 3d 3W 恢复期 3 4W后 三 病理与病理生理 病理生理缺血半影区 半暗带 IP 梗死灶中心坏死区周围可恢复的部分血流灌注区 治疗时间窗 卒中发生后最有效的治疗时间 6h之内 四 临床表现 临床特点多见于50岁以上有动脉粥样硬化 高血压 糖尿病者 安静或休息状态发病 部分有前驱症状 肢体麻木 无力等 起病缓慢 症状在数小时到3天达高峰 多无头痛 呕吐 昏迷等全脑症状 四 临床表现 临床类型完全型卒中 completestroke 进展型卒中 pro
8、gressivestroke 缓慢进展型卒中 大块梗死型卒中 大面积梗死 可逆性缺血性神经功能缺失 四 临床表现 特别提示 因梗死部位不同表现亦异最常见表现为 失语 偏瘫 偏身感觉障碍 脑梗塞的临床表现特点 通常意识清楚 全脑症状表现不突出或无神经系统局灶症状与体征明显 可表现为病变对侧肢体不同程度的偏瘫 偏身感觉障碍 病变对侧中枢性面 舌瘫 内囊受损出现三偏综合征 丘脑损害出现对侧深 浅感觉及精细感觉消失 患者可出现眩晕 恶心 眼球震颤 同侧面部及对侧半身感觉障碍 软腭上抬不能 声带麻痹 吞咽困难 声嘶等 大脑优势半球损害出现失语 非优势半球损害可表现为对侧偏侧忽视症等 53 五 实验室及其
9、他检查 头颅CT24 48h后出现低密度影像 脑血管造影显示动脉瘤 动脉炎 狭窄和闭塞部位 血生化血糖 血脂 血流变等 脑血栓形成所致低密度影像 左侧大脑半球梗塞 男性69岁 突然肢体乏力 跌倒伴语言不清8天 平扫示左额叶及邻近颞叶 顶叶大片不均匀低密度区 左侧脑室受压变窄 中线右移 五 实验室及其他检查 脑脊液非必检项目 外观正常或血性 出血性梗死 压力正常或增高 大面积梗死 六 诊断要点 50岁以上高血压 糖尿病 高血脂 高血糖病史安静状态下发病局灶定位症状而无全脑症状头颅CT呈低密度影像 七 治疗要点 急性期 溶栓时间 发病后6h以内 药物 尿激酶 链激酶 t PA 年龄 75岁 无明显
10、意识障碍 发病 3h 瘫痪肢体肌力 3级 排除TIA CT排除脑出血而低密度影尚未出现 无出血性疾病或出血素质 七 治疗要点 急性期 调整血压高血压 收缩压 220mmHg 卡托普利维持血压于180 100mmHg 低血压 生脉饮 参脉注射液等适当升血压 注意 对于严重卒中 NIH评分 22 CT有早期改变 大面积梗死的早期改变 脑沟消失 占位效应及水肿 应慎重应用rt PA或UK治疗 七 治疗要点 急性期 控制脑水肿脑水肿高峰期为病后48h 5d 20 甘露醇 10 复方甘油 速尿 白蛋白 重者予20 甘露醇 地塞米松10mg静脉点滴 七 治疗要点 急性期 改善微循环低分子右旋糖酐 急性期
11、抗凝肝素 华法令 应严格掌握适应症 以防出血 七 治疗要点 急性期 血管扩张剂应用时间 发病以后24h内或2w以后 常用药物 尼莫地平 尼卡地平 盐酸氟桂嗪 西比灵 引起问题 加重脑水肿 降低病变区血流量 七 治疗要点 急性期 高压氧促进侧支循环形成 反盗血 增强脑组织有氧代谢 急性期 抗血小板聚集肠溶阿司匹林 双嘧达莫 七 治疗要点 急性期 脑代谢活化剂和中药胞二磷胆碱 脑活素 心脑通 都可喜等 丹参 川芎嗪 脉络宁 黄芪 急性期 手术颈动脉内膜切除手术 颅内外动脉吻合术及开颅减压术等 七 治疗要点 恢复期促进康复 按摩 被动运动 针灸 理疗 功能训练 预防性用药 肠溶阿司匹林 尼莫地平 维
12、生素E 脑栓塞 crerbralembolism 一 概念 脑栓塞 crerbralembolism 各种栓子 固体 气体 随血流进入颅内动脉系统 使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍 又称栓塞性脑梗死 enbolisinfarction 占脑梗死的15 二 病因 心源性 最常见 60 75 风湿性心脏病二尖瓣狭窄并房颤 感染性心内膜炎及心肌梗死 非心源性粥样斑块 脂肪栓 气栓 菌栓 癌栓 来源不明约30 脑栓塞不能确定病因 三 病理 与脑血栓形成基本相同但具有以下特点梗死为多灶性且可并发脑炎和脑脓肿 同时有其他部位 肺 脾 肾 栓塞表现 脑缺血损伤较非栓塞性脑梗死严重 合
13、并出血性梗死的机率高 30 左右 四 临床表现 见于各年龄组多于活动中发病且常无前驱症状起病急 症状于数秒至数分钟内达高峰偏瘫 失语 偏身感觉障碍和意识障碍多有原发病的表现 五 辅助检查 头颅CT栓塞后24 48h出现低密度影像 脑脊液压力正常或增高 大面积 外观正常或血性 出血性 心电图原发病的相关表现 六 诊断要点 突发偏瘫一过性意识障碍其他部位栓塞史心脏病史 七 治疗要点 与脑血栓形成基本相同但应注意以下几点及早溶栓并严格掌握适应症 感染性栓塞禁行溶栓或抗凝 长期抗凝或抗血小板聚集治疗 5 NaHCO3或10 酒精静点溶解脂肪 补液 脱水治疗过程中注意保护心功能 八 护理评估 病史病因和
14、诱因 主要及其伴随症状 高危因素 身体评估生命体征 意识和精神状态 肌力和肌张力 语言功能等 辅助检查血糖 血脂 血流变 头颅CT等 九 常用护理诊断 躯体移动障碍与神经细胞损害有关 吞咽障碍与肢体瘫痪和认知障碍有关 语言沟通障碍与语言中枢功能受损有关 十 护理措施 急性期 1 体位 卧床休息2 生命体征和病情观察躯体移动障碍心理和生活护理 康复训练 安全和用药护理 吞咽障碍评估症状的严重程度 加强饮食指导 防止发生窒息 加强鼻饲饮食的护理 语言沟通障碍心理支持 渐进性语言训练 十一 护理目标 病人躯体活动能力恢复到最佳状态病人吞咽功能逐渐恢复正常病人语言表达能力逐渐恢复或达最佳状态 十二 护理评价 病人肢体肌力逐渐恢复且生活自理能力增强病人吞咽功能逐渐恢复且未出现营养失调病人能与他人进行有效沟通 十三 其他护理诊断 焦虑与担心疾病预后等有关 有废用综合征的危险与肢体瘫痪致长期卧床有关 知识缺乏缺乏疾病的相关知识 十四 保健指导 积极治疗原发病控制高危因素调节饮食缓慢变换体位适度体育活动康复治疗知识和自我护理的方法
