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1、第八章脑血管疾病CerebrovascularDiseases湖南省人民医院神经内科湖南师范大学第一附属医院梁辉主任医师 第一节概述 脑血管疾病 CVD 是各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍脑卒中 Stroke 是急性脑循环障碍导致局限性 弥漫性脑功能缺损的临床事件 概念 要点提示 CVD是神经系统常见病 多发病死亡率约占所有疾病的10 是目前人类疾病三大死亡原因之一50 70 的存活者遗留瘫痪 失语等严重残疾给社会 家庭带来沉重负担 概念 脑卒中年发病率109 7 217 10万患病率719 745 6 10万死亡率116 141 8 10万男 女 1 3 1 7 1发病率 患病率 死亡率随
2、年龄增长65岁以上人群增长极显著75岁以上发病率是45 54岁组5 8倍 流行病学 我国1986 1990年大规模人群调查资料 流行病学 发病率与环境 饮食习惯 气候 纬度 等因素有关总体分布呈北高南低 西高东低的特征 纬度每增高5 脑卒中发病率增加64 0 10万 死亡率增加6 6 10万 脑血管疾病分类 表8 1我国脑血管疾病分类草案 1986 简表 脑血液供应 颈内动脉系统椎 基底动脉系统 1 脑动脉系统 图8 1脑部各动脉分支示意图 黄色区域是颅内动脉粥样硬化好发部位 脑血液供应 图8 2大脑半球内侧面血液供应 图8 3大脑半球外侧面血液供应 1 颈内动脉系统 前循环 供应大脑半球前3
3、 5 眼动脉脉络膜前动脉后交通动脉 与椎基底动脉系组成Willis环 大脑前动脉大脑中动脉 主要分支 脑血液供应 1 脑动脉系统 供应大脑半球后2 5全部脑干 小脑 椎动脉 锁骨下动脉根部发出 C6 C1横突孔入颅 脑桥下缘合成基底动脉 图8 4脑基底部动脉 脑血液供应 1 脑动脉系统 2 椎 基底动脉系统 后循环 连接大脑半球前循环及椎 基底动脉系统的大吻合在缺血性脑血管疾病是侧枝循环最充分的供血来源组成 前交通动脉 双侧大脑前动脉A1段 颈内动脉分叉部 双侧后交通动脉 基底动脉顶端 双侧大脑后动脉P1段Willis环在发育上常常有部分缺如使环不完整 Willis环 1脑血管壁的中层肌纤维不
4、发达 肌细胞少 外膜结缔组织亦不发达 无外弹力层 因而管壁薄弱 2小动脉直接从主干呈垂直状分出 3脑动脉分叉较多 在分叉处管腔改变 内弹力层和肌纤维中断 管壁更加薄弱 是动脉粥样硬化和动脉瘤的好发部位 4脑血管畸形的血管壁常先天性发育不全 有这些解剖结构上的特点 在有关病因的作用下 形成了闭塞和出血的发病基础 脑血管的解剖特点 大脑浅静脉分三组大脑上静脉大脑中静脉大脑下静脉 2 脑静脉系统 脑血液供应 脑静脉 静脉窦 2 脑静脉系统 大脑深静脉主要是大脑大静脉 Galen静脉 深 浅两组静脉血液经乙状窦由颈内静脉出颅 脑血液供应 图8 5颅内静脉窦 示上矢状窦 下矢状窦 直窦 海绵窦 横窦 乙
5、状窦 侧面观及上面观 侧面观 上面观 成人脑重约1500g 占体重的2 3 血流量丰富 750 1000ml min 占心搏出量20 代谢极旺盛 脑组织耗氧量占全身的20 30 能量主要来源于糖有氧代谢 几乎无能量储备 脑血液循环调节 病理生理 脑组织对缺血 缺氧十分敏感氧分压 血流量显著 可引起脑功能严重损害 CBF与脑灌注压 平均动脉压 颅内压 成正比 与脑血管阻力成反比 Bayliss效应 脑血流 cerebralbloodflow CBF 自动调节机制 脑血液循环调节 病理生理 1 血管壁病变动脉粥样硬化 高血压性动脉硬化 最常见动脉炎 结核性 梅毒性 结缔组织病先天性血管病 动脉瘤
6、血管畸形血管损伤 外伤 颅脑手术药物 毒物 恶性肿瘤所致 脑卒中病因 2 心脏病 血流动力学改变高血压 低血压 血压急骤波动心功能障碍 传导阻滞 瓣膜病 心肌病心律失常 特别是房颤 4 其他病因空气 脂肪 癌细胞 寄生虫栓子脑血管痉挛 受压 外伤等病因不明 3 血液成份 血液流变学改变高粘血症 脱水 红细胞增多症 高纤维蛋白原血症 白血病等 凝血机制异常 抗凝剂 口服避孕药 DIC等 脑卒中病因 高血压 hypertention 心脏病 糖尿病 diabetes TIA 脑卒中史吸烟 smoking 酗酒 alcohol 高脂血症高同型半胱氨酸血症其他 体力活动减少 高盐 动物油高摄入饮食 超
7、重 药物滥用 口服避孕药 感染 眼底动脉硬化 无症状性颈动脉杂音 抗磷脂抗体综合征等 脑卒中危险因素 有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率 可干预的危险因素 脑卒中危险因素 高龄性别种族气候卒中家族史 不可干预的危险因素包括 脑卒中预防 二级预防已发生卒中或有TIA病史的个体预防脑卒中复发 一级预防有卒中倾向 尚无卒中病史的个体预防发生脑卒中 大多数急性期存活病人仍保持独立功能约15 的病人需要照看中老年卒中10年存活率约35 预后 卒中预后受病变性质 病因 严重程度 病人年龄影响 第三节脑血栓形成CerebralThrombosis CT 是缺血性卒中 ischemicstroke 的总
8、称脑血液供应障碍引起缺血 缺氧 导致局限性脑组织缺血性坏死 脑软化 概念 脑梗死 cerebralinfarctionCI 包括脑血栓形成 腔隙性梗死 脑栓塞等约占全部脑卒中的70 脑动脉主干 皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚 管腔狭窄闭塞 血栓形成使脑局部血流减少 供血中断脑组织缺血缺氧导致软化坏死 局灶性神经系统症状体征 概念 脑血栓形成 cerebralthrombosis CT 脑梗死最常见的类型 1 病理 脑梗死发生率颈内动脉系统约占4 5椎 基底动脉系统约1 5 病理 病理生理 病变血管依次为 颈内A大脑中A大脑后A大脑前A椎 基底A 存在侧支循环 部分血供有大量可存活神经元如血流恢
9、复 脑代谢改善神经细胞仍可恢复功能 病理 病理生理 2 病理生理 中心坏死区 完全缺血 脑细胞死亡周围缺血半暗带 ischemicpenumbra 保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键 急性脑梗死病灶 病理和生理 脑血流再通超过此时间窗可产生再灌注损伤 reperfusiondamage 病理 病理生理 2 病理生理 再灌注时间窗 timewindow 脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复的有效时间 脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内 病理 病理生理 2 病理生理 再灌注损伤机制 自由基 freeradical 瀑布式 连锁反应神经细胞内钙超载兴奋性氨基酸细胞毒性作用 酸中毒等 缺血半暗带 再灌注
10、损伤概念提出更新了急性脑梗死的临床治疗观念 减轻再灌注损伤应积极进行脑保护 抢救缺血半暗带关键是超早期溶栓 1 依据症状体征演进过程分为 临床类型 缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重 完全进展迅速 常于数小时 6h 达高峰 缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微 呈渐进性加重 48h内仍不断进展 直至严重缺损 1 完全性卒中 completestroke 2 进展性卒中 progressivestroke 1 依据症状体征演进过程分为 缺血性卒中后神经功能缺失症状较轻但持续存在 可在3w内恢复 临床类型 3 可逆性缺血性神经功能缺失 reversibleischemicneurologicalde
11、fict RIND 2 依据临床表现 神经影像学证据分为 临床类型 大面积脑梗死梗死面积超过一个脑叶或梗死面积直径超过5CM 2 依据临床表现 神经影像学证据分为 临床类型 2 分水岭脑梗死 cerebralwatershedinfarction CWSI 是相邻血管供血区分界处 边缘带 borderzone 缺血典型为颈内动脉严重狭窄 闭塞伴血压降低 2 依据临床表现 神经影像学证据分为 临床类型 3 出血性脑梗死 hemorrhagicinfarct 脑梗死灶动脉坏死使血液漏出 继发出血常见于大面积脑梗死后 2 依据临床表现 神经影像学证据分为 临床类型 4 多发性脑梗死 multiple
12、infarct 2个 以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死反复发生脑梗死所致 安静 睡眠中发病TIA前驱症状如肢麻 无力等局灶性体征在发病后10余h 1 2d达高峰意识清楚 轻度意识障碍 临床表现 脑梗死一般临床表现 1 神经影像学检查CT检查 病后24h逐渐显示低密度梗死灶 图8 6 病后2 15d 均匀片状 楔形低密度灶大面积脑梗死伴脑水肿 占位效应出血性梗死呈混杂密度病后2 3w 模糊效应 CT难以分辨病灶 图8 6CT示低密度脑梗死病灶 辅助检查 MRI清晰显示早期缺血性梗死 梗死后数hT1WI低信号 T2WI高信号病灶DWI发病2h内可显示病变 图8 7MRI显示右颞 枕叶大面积脑梗
13、死 A T1WI B T2WI 右侧外侧裂池明显变窄 脑沟几乎消失 辅助检查 辅助检查 DSA发现血管狭窄 闭塞部位显示动脉炎 Moyamoya病 动脉瘤 动静脉畸形 图8 8DSA显示闭塞大脑中动脉 2 腰穿检查不能做CT检查 临床难以区别脑梗死或脑出血者脑压 CSF常规正常 辅助检查 经颅多普勒 TCD 和颈部血管彩超发现颈动脉 颈内动脉狭窄超声心动图检查发现心脏附壁血栓 心房粘液瘤 二尖瓣脱垂 1 诊断 中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病一至数日出现脑局灶性损害症状体征可归因于某颅内动脉闭塞综合征CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑动脉炎的可能 诊
14、断 鉴别诊断 1 脑出血 表8 2脑梗死与脑出血的鉴别要点 最重要为起病状态和起病速度 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 起病急骤 局灶性体征数秒至数min达到高峰心源性栓子来源 风心病 冠心病 心肌梗死 亚急性细菌性心内膜炎 合并心房纤颤大脑中动脉栓塞常见 大面积脑梗死 脑水肿 颅内压增高 可伴痫性发作 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 2 脑栓塞 卒中样发病的颅内肿瘤 硬膜下血肿 脑脓肿出现偏瘫等局灶性体征颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆CT MRI可确诊 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 3 颅内占位病变 治疗 急性卒中 短暂性脑缺血发作是神经内科急症时间就是生命应用溶栓药 抗血小板药 抗凝药
15、外科手术治疗可取得较好疗效 早期诊断 超早期治疗至关重要 要点提示 急性期治疗原则 超早期治疗提高全民脑卒中的急症 急救意识了解超早期治疗重要性 必要性力争发病后3 6h治疗时间窗内溶栓治疗 治疗 急性期治疗原则 治疗 个体化治疗根据病人年龄 卒中类型 病情 基础疾病采取最适当的治疗 防治并发症 感染脑心综合征下丘脑损伤卒中后焦虑 抑郁症抗利尿激素分泌异常综合征多器官衰竭 治疗 急性期治疗原则 治疗 急性期治疗原则 整体化治疗 降低病残率 复发率支持疗法 对症治疗 早期康复干预卒中危险因素 高血压 糖尿病 心脏病 治疗 1 对症治疗 维持生命功能 处理并发症 缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压
16、切忌过度降压导致脑灌注压降低病后24 48hBp 220 120mmHg 平均动脉压 130mmHg 可服用卡托普利 captopril 6 25 12 5mg 意识障碍 呼吸道感染者选用适当抗生素控制感染保持呼吸道通畅 吸氧 防治肺炎预防尿路感染 褥疮 治疗 1 对症治疗 发病后48h 5d为脑水肿高峰期临床观察 颅内压监测20 甘露醇125 250ml 快速静滴 1次 6 12h速尿40mg i v注射 2次 d甘油果糖250 500ml 1 2次 日10 白蛋白50ml i v滴注 1 2次 日必须根据颅内压增高的程度 心肾功能状况来选用脱水剂的种类 剂量 卧床病人预防肺栓塞 深静脉血栓形成低分子肝素4000IU皮下注射 1 2次 d 治疗 1 对症治疗 发病3d内ECG监护预防致死性心律失常 室速 室颤等 猝死必要时给予钙拮抗剂 受体阻滞剂治疗 控制血糖 6 9mmol L 过高 过低均加重缺血性脑损伤 10mmol L宜用胰岛素 及时控制癫痫发作处理卒中后抑郁 焦虑障碍 治疗 2 超早期溶栓治疗 尿激酶 UK 50 150万IU加入0 9 生理盐水100ml1h内i v滴注
