平足症-PBPPT教学课件

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1、平足症的诊治概述 头顶青天梦在心间脚踏大地 2 Whathappenedtothispatient M 11y 3 Whatsufferedtoherrightfoot F 64y 4 自8月下旬关注以来 5 逐渐成为热点话题 6 OUTLINE 流行病学 定义 发病率病因 病理与分类 胫后肌腱功能不全 PTDD 先天性 获得性 柔韧性 僵硬性 诊断 临床表现 体征 影像学评估治疗 保守治疗 软组织手术 骨性手术 EOTTS 7 平足 平足症 平足 扁平足 是由于多种原因造成的正常足弓的缺失 或称为足弓塌陷 如果平足合并有疼痛等症状时 被称为平足症 8 流行病学 扁平足占人群的7 1 20 足

2、纵弓降低或消失足 后足 外翻畸形站立时足弓塌陷 内缘接近地面足印实体超过标准线 足跟至第三趾中点连线 平足症扁平足 畸形 症状 疲乏或疼痛 发病率0 86 占扁平足12 1 扁平足 平足症 9 特点 病因 多因素临床表现 复杂性治疗方式 多样性疗效 不确定性医者 困惑患者 沮丧患者依从性差 治疗周期长 疗效不确定等问题仍限制了保守治疗在AAFD的应用 10 解剖及生物力学 足的解剖结构2条纵弓内侧纵弓外侧纵弓2条横弓第1横弓第2横弓 11 内侧纵弓 组成 后臂 顶部 前臂后臂 跟骨 距骨顶部 舟骨前臂 第1 2 3楔骨 跖骨距舟关节 舟楔关节 第1跖跗关节提供内侧足弓高度 12 外侧纵弓 组成

3、 后臂 前臂 顶部后臂 跟骨顶部 骰骨前臂 第4 5跖骨跟骰关节 第5跖跗关节与外侧足弓的高度有关 13 横弓 第1横弓1 5跖骨基底部 骰骨 3块楔骨位于前足和中足之间第2横弓1 5近节趾骨基底部 1 5跖骨头对应前足 14 足弓维持 骨性结构韧带 骨块联结弹簧 跳跃韧带三角韧带胫舟部分跖腱膜跖长短韧带距跟骨间韧带 等肌肉 肌腱 最主要防线胫后肌胫前肌腓骨肌腱等 15 弹簧 跳跃韧带 解剖 即跟舟韧带 位于足底部 宽 厚的纤维带 向后连接跟骨载距突前缘 向前连接于足舟骨的跖面 生理意义保持足的内侧纵弓的稳定性 支撑距骨头部以分解身体的重力作用 组成弹簧韧带 16 足弓的形成 刚出生时并没有足

4、弓足弓在后天的生长发育中逐渐形成 7 10岁时逐渐形成 一项对835例3 6岁儿童的平足调查发现 3岁儿童平足出现率为54 6岁为26 而15 23 成人有平足 17 正常足弓的特性和作用 柔软性适应不同路面坚韧性离地时弹推力减轻震荡 缓冲减轻对内脏器官及骨骼的震荡保护足底重要血管神经免受压迫 18 认识前中后足的概念很重要 后足 跟骨 距骨中足 舟骨 骰骨 楔骨 跖骨前足 趾骨 相应软组织 肌腱 韧带等 19 病因与分类 病因是关键 20 平足症的病理改变 胫后肌腱功能不全跟腱挛缩Springlig力量减弱或断裂三角韧带力量减弱或断裂关节囊韧带松弛中足松弛 中跗关节不能锁定 距下关节脱位或半

5、脱位跟骨外翻前足外展 距舟覆盖减小前足内翻 代偿后足外翻 跖楔关节 第一 不稳定关节退变外侧柱短缩 21 平足过度旋前引起 加重某些疾病 踇外翻 踇僵硬足趾内收畸形跖腱膜炎PTTD跗管综合症神经卡压跟骨骨骺炎 22 平足对身体其它部位的影响 23 查体负重 非负重表现压痛点僵硬和柔韧的活动度临床措施徒手肌力实验步态观察鞋的穿戴足以外的体征 辅助检查MRICT扫描骨扫描步态分析神经传导 肌电图Harris照片反作用力测定板分析诊断性封闭治疗 X线检查跟骨高度的降低距骨头的包容度Cyma关节线连续性中断跟骰角的增大距跟角的增大距骨 第1跖骨角的增大 退行性关节炎 融合 病史特点发病年齡小儿后遗症家

6、族史相关病因症状 活动水平 职业 外伤史早期治疗系统回顾足以外的症状 诊断与评价 24 临床表现足的外观 负重和非负重下表现特征表现 非负重站立时足跟外翻压痛点 足 踝和腿等部位活动度评估 僵硬与柔韧提跟试验 单侧或双侧步态分析足以外的体征 病史年龄 自然病程相关病史家簇史相关疾病相关因素 肥胖 外伤史和治疗史系统回顾 X线表现跟骨倾斜角减小距骨头包容度和跟骰外展角CYMA线断裂距跟角增大距骨 第一跖骨角增大退行性关节炎或其它继发疾病跟骰角增大附骨融合症 PTTD 跗骨融合 关节炎 创伤性 医源性 Charcot HarrisEJetal JFoot AnkleSurg43 6 341 370

7、 2004 辅助检查核磁共振MRICT扫描骨扫描通过录像和计算机进行步态分析神经功能情况 质谱仪和肌电图油墨印迹实验和Harris实验计算机辅助测力板分析局麻药物诊断性注射足中立位摄片 非PTTD 神经肌肉性 25 病史特点 年龄 自然病程与疼痛 不稳和功能受限等有关相关病史畸形病史症状时间过去和现在的严重程度家族史相关疾病类风湿性关节炎 关节病 高血压和糖尿病相关因素职业 运动量和肥胖鞋子外伤史和曾经的治疗系统回顾治疗史 26 足的外观 负重和非负重下表现特征表现内侧纵弓塌陷非负重站立时足跟外翻前足相对于足背的外展压痛点 足 踝和腿等部位尤其要注意胫后肌腱 足背外侧 跖腱膜活动度评估 僵硬与

8、柔韧提踵试验 单侧或双侧抗阻试验 胫后肌腱 腓骨肌腱步态分析足以外的体征 体格检查 27 疼痛 内侧 胫后肌腱 弹簧韧带 三角韧带外侧 腓骨撞击 跟骰关节 跗骨窦 舟骨畸形 后足 外翻中足 足弓降低 塌陷前足 外展 多趾症 拇外翻ROM 踝关节 距下关节 跖跗关节 第1及第5跖列功能 提踵困难 行走及穿鞋受限 28 MichaelS Lee etal Thejournaloffoot4 2 78 113 29 30 提踵试验 31 提踵试验 heelrisetest 跟腱 30 跟腱 胫后肌腱单足 双足动态及疲劳试验20 30 假阴性 正常双足提踵时足跟有5 内翻 没有正常的内翻过程称之为PT

9、TD 32 Silverskioldtest 小腿三头肌 跟腱是否挛缩 33 胫后肌腱功能检查 Hinterman试验 34 胫后肌腱功能检查 足跟外旋试验 35 36 弹簧韧带压痛 37 中足旋后畸形 后足置于正常中立位 38 前足 拇外翻外展旋后 39 前足 第一跖列活动度 40 影像学特点 附骨联合 副舟骨 先天性垂直距骨 跟距联合及跟舟联合较多见骨桥 41 整体观 42 X线检查 常规投照位置站立前后位片 侧位片和斜位片 Harris Beath位片评价内容跟骨倾斜角距骨头包容度 被舟骨 和跟骰外展角Chopart关节关节投影线 CYMA氏线 弯曲成S形 距骨线凸出 骰骨线凹陷 距舟关

10、节与跟骰关节距跟角距骨 第一跖骨角退行性关节炎或其它继发疾病后跟力线 相对于胫骨远端长轴 冠状面上 跗骨畸形 副舟骨 骨融合症 垂直距骨 43 距跟角 Thetalocalcanealangle TC 距骨 第一跖骨角 Thetalarfirstmetatarsalangle TMT 正位片 44 距跟角 Thetalocalcanealangle TC 距骨 第一跖骨角 Thetalarfirstmetatarsalangle TMT 侧位片 45 46 47 距骨第1跖骨角 Meary角 和跟骨倾斜角 Picth角 的改善最能反映成人柔韧性扁平足的治疗效果 48 49 50 51 52 5

11、3 54 55 56 评价后足内外翻 57 58 Saltzmanview投照台 59 60 61 62 63 后足 后足的位置与足弓高度没有必然联系 Kanatlietal 2006 6岁时跟骨外翻角减少至4 Pfeifferetal 2006 6 12岁时跟骨外翻角平均为4 Sobeletal 1999 成人的跟骨外翻平均为3 5 7 McPoilandCornwall 1996 McPoil AstromandAvridson 1995andCornwall 1994 64 65 66 Harris片 斜位片 67 常用测量参数 68 69 R L CYMA线 70 右足负重侧位片 71

12、 10 跟骨轴位 72 73 74 CT检查 跗骨间联合 踝关节及中足关节炎 75 MRI检查 三角韧带 胫后肌腱 跳跃韧带的炎症 水肿 断裂 76 青少年平足症的诊治 77 青少年平足症的诊断与治疗 青少年平足症 临床表现 病史 辅助检查 柔韧性 僵硬性 斜足畸形 其他 1 垂直距骨2 附骨联合3 腓骨肌痉挛4医源性 创伤性 1 神经性2 肌肉性3 先天性4胶原病 HarrisEJetal JFoot AnkleSurg43 6 341 370 2004 78 青少年平足症的诊断与治疗 有症状 无症状 不发展 发展 青少年平足 柔韧性 僵硬性 斜足畸形 其他 1 垂直距骨2 附骨联合3 腓骨

13、肌痉挛4医源性 创伤性 1 神经性2 肌肉性3 先天性4胶原病 治疗 不处理 随访监测 79 青少年平足症的诊断与治疗 无症状 随年龄进展 随年龄减轻 结构性畸形 不发展 发展 MONITOR 最佳临床评估扁平足足部结构的测量方法RCSP 舟骨高度 前后足相对位置FPI 6 跖楔关节的相适度 内侧纵弓的高度 跟骨位置Evansetal JAPMA2003 80 青少年平足症的诊断与治疗 81 成人平足症的治疗 82 成年人柔韧性平足 特点儿童逐渐发展形成可单侧 双侧更常见病史有或无姿势性症状有或无内侧纵弓消失有或无后跟痛负重增加 疼痛加重 体征足柔软足旋前有或无马蹄外侧撞击X线表现角度改变距周

14、脱位 83 治疗 无症状 成年人柔韧性平足病人宣教预后讨论病情观察有症状 成年人柔韧性平足早期治疗选择 以非手术治疗后期治疗选择针对非手术治疗无效者多采用手术治疗 结合一定的物理治疗 84 一 早期治疗选择 改变活动方式减轻负重矫形处理足矫形器 预制和常规模具足踝矫形器 预制和常规模具制动作用鞋的修正消炎药治疗物理治疗 85 86 纠正旋前鞋跟内侧垫高1 16 3 16并延长至距舟关节鞋跟外侧达外踝前缘内侧鞋帮前移 抬高足弓 转移疼痛区的负重鞋底垫跖骨垫 足够的深度与宽度以容纳足弓垫等矫形器具 矫形鞋 支具 87 Noshoeis corrective theshoeonlymaintains

15、 correction 88 二 外科手术干预 手术方式截骨手术关节成形术关节固定术辅助软组织 选择依据临床和影像学结果关节炎程度病人年龄活动水平 89 一 软组织手术 适应证非常轻的 有症状的柔韧性平足手术方式Kidner胫后肌腱加强手术屈趾长肌腱转位手术Young氏肌腱悬吊术弹性韧带结合内侧纵弓重建 90 三角韧带重建 91 跳跃韧带重建 92 跳跃韧带重建 93 胫后肌腱功能不全 肌腱修复肌腱移位拇长屈肌腱 FHL 趾长屈肌腱 FDL 胫前肌腱 Cobb手术 Young s手术 腓骨肌腱 94 95 趾长屈肌腱转移加强胫后肌腱 96 97 98 胫前肌腱转移加强胫后肌 99 100 二

16、截骨手术 主要优点改善骨性结构保存关节功能截骨方式Evans跟截骨手术Cotton楔形开口截骨手术跟骨内移截骨 MDCO 跟骨Z形截骨 Scarf截骨 101 1 Evans跟骨截骨术 手术目的延长外侧柱 重排跗骨间关节 减少前足外展跖屈第一跖骨 减轻距跟关节半脱位 102 103 2 Cotton楔形开口截骨手术 目的 延长内侧楔状骨 跖屈内侧柱材料 自体或异体骨移植 104 3 跟骨内移截骨术 MDCO 适应证明显的后跟外翻畸形手术目的作为足跟内旋肌 恢复后跟 足底复合体增加旋后肌力对抗地面反作用力减少内侧纵弓载荷 105 跟骨内移截骨术示意图 106 107 跟骨内移截骨术 MDCO 108 跟骨Z形截骨 Scarf截骨 109 跟骨Z形截骨 Cage 110 Scarf截骨 111 三 关节融合术 内侧柱融合舟楔关节和 或跖楔关节 内侧柱塌陷单独的距舟关节融合 距骨头半脱位跟骰关节的延长融合适应证 明显的前足外翻与Evans截骨手术 跟骨延长 相似可与距舟关节融合联合使用单独的距下关节融合或三关节融合全距周关节固定术 112 外侧柱延长 113 三关节融合 114 四 关节制动