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1、2015经导管主动脉瓣置换术中国专家共识 南昌大学第二附属医院心血管内科邬涛 TAVITAVR 经导管主动脉瓣置入术 TranscatheterAorticValveImplantation 是指将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部 替代原有主动脉瓣 在功能上完成主动脉瓣的置换也称经导管主动脉瓣置换术 TranscatheterAorticValveReplacement 近年来 国际上已趋向于把该技术称为TAVR 经皮介入治疗主动脉瓣膜狭窄的发展 1985年主动脉瓣球囊扩张成型术 BalloonAorticValvuloplasty BAV 经导管主动脉瓣置换术 Transcathete
2、raorticaorticvalvereplacement TAVR April16 2002Cribier等人在法国里昂进行了人类第一例经皮带瓣膜支架主动脉瓣植入术 国内首例TAVR 上海中山医院 葛均波 周达新 潘文志经皮主动脉瓣植入术一例报道附操作要点 中国介入心脏病学杂志 2010 18 243 246 TAVR在全世界开展的总体情况 国外 500个中心 6万例的植入 4000例 单中心修改外科换瓣指南国内已经开展 10家医院 2010年10月中国第一例TAVR上海复旦大学附属中山医院2012年4月华西医院成功进行西部第一例TAVR国产已经上临床 14个 TAVR基本知识 TAVR器械
3、的发展 1 球囊扩张 Edwards 美国加利福尼亚州欧文市Edward生命科学公司研制2 自膨胀 Corvalve 美国明尼苏达州明尼阿波利斯市美敦力公司研制3 正在研究 第二代瓣膜 4 2014年11月国产瓣膜系统 J Valve 植入并已进入多中心临床试验 未来2 3年完成 TAVR器械的发展 23mm26mm31mm EdwardsSapien始于2002年 已经 30000例 MedtronicCoreValve始于2004年 已经 20000例 NewNovaflex 18F 19F EdwardseSheath 16Frfor23mm18Frfor26mm 23mm26mm29m
4、m EdwardsSapien生物瓣规格比较 Corvalve生物瓣规格及选择条件 EdwardsSapien组成 已通过FDA批准 由猪的心包缝合在镍钛合金自膨式支架上 EdwardsSapien经股动脉和心尖路径 Transfemoral Transapical MedtronicCoreValve 股动脉锁骨下动脉直接主动脉路径 TAVR的询证医学证据 EdwardsSapien瓣膜CoreValve瓣膜 EdwardsSapien瓣膜的循证医学依据 有里程碑意义的PARTNER研究是首个关于TAVR的大型 多中心 随机对照研究A队列 入选了外科手术高危的 重度钙化性主动脉瓣狭窄 CAS
5、 患者B队列 入选了外科手术禁忌的CAS患者 评价 高危AVR总共筛选3105例患者 Highrisk Inoperable 评价经股动脉路径 评价经股动脉路径 是 否 是 否 经股动脉路径 TF 经心尖路径 TA 1 1随机分组 1 1随机分组 1 1随机分组 TF TAVI AVR TA TAVI AVR TF TAVI 标准治疗 主要终点 1年全因死亡率 非劣效 主要终点 1年全因死亡率共同终点 全因死亡率及再次入院 N 104 N 179 N 179 N 103 N 248 N 244 VS VS VS N 358 N 699 Notinstudy N 1057 PARTNER研究设计
6、 队列A 队列B 症状性主动脉瓣狭窄 Leonetal NEJM2010 363 1597 1607 评价 高危AVR总共筛选3105例患者 Highrisk Inoperable 评价经股动脉路径 评价经股动脉路径 是 否 是 否 经心尖路径 TA 1 1随机分组 1 1随机分组 SAVR TA TAVI SAVR TF TAVI 标准治疗 主要终点 1年全因死亡率 非劣效 主要终点 1年全因死亡率共同终点 全因死亡率及再次入院 N 104 N 179 N 179 N 103 N 248 VS VS VS N 358 N 699 Notinstudy N 1057 PARTNER研究设计 队
7、列B 症状性主动脉瓣狭窄 2年全因死亡率 队列B StandardRx TAVI All causemortality Months at1yr 20 0 NNT 5 0pts 50 7 30 7 HR 95 CI 0 54 0 38 0 78 P logrank 0 0001 Leonetal NEJM2010 363 1597 1607 Leonetal NEJM2010 363 1597 1607 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 12 18 24 TAVR AVR Months No atRisk TAVR AVR 26 8 24 2 HR 95 CI 0 93 0
8、71 1 22 P logrank 0 62 2年全因死亡率 队列A TCT2011 意义 PARTNER研究推动TAVR在全球的发展 同时也成为指南制定的主要依据基于PARTNER研究的结果 2012年欧洲心脏病学会瓣膜管理指南2014年美国心脏病学会瓣膜管理指南均对TAVR做出了推荐 CoreValve瓣膜的循证医学依据一 CorveValveExtremeRisk是一项前瞻性 多中心 非随机 单组目标值对照研究入选2011 02至2012 08美国41个中心489例患者接受TAVR入选标准 症状性重度CAS患者 预计术后30天内死亡或不可逆的致残发生风险 50 外科手术禁忌 同PARTN
9、ER B 结论 对于外科手术禁忌的CAS的患者 使用CorveValve瓣膜系统行TAVR是安全有效的TAVR明显优于传统的保守治疗 CoreValve瓣膜的循证医学依据二 CorveValveHighRisk研究 是一项前瞻性 多中心 随机 对照研究 2015年美国心脏病年会 ACC 发布 该研究入选2011 02至2012 09美国48个中心795例外科手术高危患者 随机分为TAVR组 n 391 及SAVR组 n 359 结论 对于外科手术高危的症状性严重CAS患者 使用CoreValve行TAVR治疗2年生存率高于SAVR该研究首次证实外科手术高危患者TAVR优于SAVR 指南和共识
10、2012 2014AHA ACC心脏瓣膜病患者管理指南 2014年3月AHA ACC专家协同AATS ASE SCAI SCA和STS等协会专家共同完成并发布了 2014年心脏瓣膜病患者管理指南及执行摘要 发表于JACC和Circulation杂志 欧洲心脏病学会 ESC 欧洲心胸外科协会 EACTS 美国心脏协会和美国心脏病学会 AHA ACC 美国美国胸外科协会 AATS 美国超声心动图学会 ASE 美国心血管造影和介入协会 SCAI 美国心血管麻醉师协会 SCA 和美国胸外科医师协会 STS 首次对心脏瓣膜病的分期 诊断 治疗 管理及一些特殊情况 人工心脏瓣膜 非心脏外科手术治疗等 给出
11、指导 并更新部分推荐意见 亮点 1 对我国主动脉瓣狭窄流行病学特点进行初步阐述2 结合我国国情提出TAVR的适应证3 结合我国的国情 对TAVR中心的资质进行建议4 对TAVR技术步骤 并发症预防及处理进行详细的阐述5 对特殊情况下的TAVR进行详细阐述 目录 我国主动脉瓣狭窄的流行病学特点适应证和禁忌证术前筛选硬件设施 人员及资质要求操作要点并发症的预防及处理 我国主动脉瓣狭窄的流行病学特点 主动脉瓣狭窄 AS 是一种进展性心血管疾病 预后很差 若不干预 患者中位生存期为2 3年 7 西方国家 AS发病率在年龄 65岁人群中约2 年龄 85岁人群中约4 发病率仅次于高血压病和冠心病 8 10
12、 我国尚无大规模AS流行病学数据 7 LeonMB SmithC MackM etal Transcatheteraortic valveimplantationforaorticstenosisinpatientswhocannotundergosurgery NEnglJMed 2010 363 1597 16078 StewartBF SiscovickD LindBK etal Clinicalfactorsassociatedwithcalcificaorticvalvedisease CardiovascularHealthStudy JAmCollCardiol 1997 29
13、630 634 9 OttoCM LindBK KitzmanDW etal Associationofaorticvalvesclerosiswithcardiovascularmortalityandmorbidityintheelderly NEnglJMed 1999 341 142 147 10 NkomoVT GardinJM SkeltonTN etal Burdenofvalvularheartdiseases apopulation basedstudy Lancet 2006 368 1005 1011 我国主动脉瓣狭窄的流行病学特点 1 中山医院单中心超声心动图数据库 3
14、0万例 提示 国内AS发病率可能明显低于国外 11 而主动脉瓣反流 AR 比AS常见 12 2 长海医院20年数据回顾分析显示 在接受外科主动脉瓣置换术 SAVR 者中AR比例明显高于AS者 13 14 3 国内在筛选TAVR患者时 发现二叶式主动脉瓣 BAV 狭窄比例较高4 单中心研究显示 我国重度AS患者中BAV的比例 60 80岁约为50 80岁约为20 与国外接近 15 11 PanW ZhouD ChengL etal CandidatesfortranscatheteraorticvalveimplantationmaybefewerinChina IntJCardiol 2013
15、 168 e133 134 12 PanW ZhouD ChengL etal AorticregurgitationismoreprevalentthanaorticstenosisinChineseelderlypopulation implicationsfortranscatheteraorticvalvereplacement IntJCardiol 2015 201 547 548 13 白一帆 成人心脏瓣膜病外科治疗20年回顾及危险因素变迁 上海 第二军医大学2012 14 曹翔 成人主动脉瓣置换术后在院死亡危险因素分析 上海 第二军医大学 2012 15 潘文志 李明飞 周达新
16、 等 重度主动脉瓣狭窄患者二叶式主动脉瓣的超声心动图分析 中华心血管病杂志 2015 43 244 247 绝对适应证 1 老年重度主动脉瓣钙化性狭窄 超声心动图示 跨主动脉瓣血流速度 4 0m s跨主动脉瓣压力 40mmHg主动脉瓣口面积 0 8cm22 患者有症状 如心悸 胸痛 晕厥 NYHA心功能分级 级以上 该症状为AS所致 3 外科手术高危或禁忌4 解剖上适合TAVR5 三叶式主动脉瓣6 纠正AS后的预期寿命超过1年同时符合以上所有条件者为TAVR的绝对适应证外科术后人工生物瓣退化也作为TAVR的绝对适应证 绝对适应证 外科手术高危或禁忌 由两位或两位以上心胸外科医师评估认定STS评分 8分作为参考MeanSocietyofThoracicSurgeonsPredictedRiskofMortality美国胸科医师协会预测死亡风险评分 相对适应证 二叶式主动脉瓣伴重度钙化性狭窄外科手术禁忌 存在AS相关性症状 预期术后寿命超过1年 解剖上适合TAVR可在有经验的中心尝试TAVR 禁忌证 左心室内血栓左心室流出道梗阻30天内心肌梗死左心室射血分数 20 严重右心室功能不全主动脉
