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1、营养治疗 主要内容 临床营养治疗现状营养风险筛查与评估围手术期营养治疗策略肠外营养 PN 治疗的实施肠内营养 EN 治疗的实施 临床营养演变 70年代当病人需要营养时 首选PN1968年Dudrjick和Wilmore80年代当病人需要营养支持时 首选PPN中心静脉导管并发症的认识90年代当肠道有功能 且能安全使用时 使用它肠道细菌易位 肠粘膜屏障 肠道免疫功能 现在观点 应用全营养支持 首选肠内营养 必要时肠内与肠外营养联合应用危重病人低热卡的利和弊40 的肠内营养就能维持肠粘膜屏障 营养支持 向 营养治疗 转变免疫调控组织和器官修复改变临床结局 专业学会 肿瘤分会老年病分会儿科分会神经科分
2、会 专业书籍 专业期刊 专业网站 营养风险筛查与评估 营养风险的概念 现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响强调与营养因素有关的出现不良临床结局 比如并发症 的风险 而不是出现营养不良的风险 营养风险筛查工具 NRS2002 NutritionalRiskScreening2002 源于ESPEN CSPENA级推荐基于128项随机对照试验与临床结局关系被验证营养状况评分 疾病情况评分 年龄评分 3分具备营养支持的指征 NRS2002初筛 BMI是否小于20 5 近3个月病人是否出现体重下降 近1周病人是否摄食量下降 病人是否患病严重 比如接受重症治疗 如果病人出现上
3、述情况之一 进行下一步评估如果病人近期拟行大手术 可预防性营养治疗如果没有上述情况 以后每周重复评估一次 0分 正常营养状态1分 轻度 近3个月体重下降 5 近1周进食量减少25 50 2分 中度 BMI18 5 20 5且一般情况差近2个月体重下降 5 近1周进食量减少50 75 3分 重度 BMI5 近3个月体重下降 15 近1周进食量减少75 100 营养状况评分 疾病情况评分 1分 病人虚弱但不需卧床蛋白质需要量略有增加可通过进食补充2分 病人需要卧床 如腹部大手术后蛋白质需要量相应增加大多数人仍可以通过进食补充3分 病人需要机械通气支持蛋白质需要量增加且不能通过进食补充 年龄评分 7
4、0岁不加分 70岁 1分 NRS2002结果分析 营养状态评分 疾病情况评分 年龄评分总分 3分 有营养风险 制定营养治疗计划总分 3分 每周重新评估如果病人近期拟行大手术 可预防性营养治疗 营养治疗策略 理论基础 术后初期允许性低热卡 REE 0 8 术后中期适度增加热卡 REE 1 2 术后康复期足量热卡 REE 1 4 营养治疗实施途径 肠外营养的实施 PN实施步骤 肠外营养输注通路 深静脉导管PICC输液港 营养处方构成 处方步骤 评估营养需求计算各组件剂量查验审核 评估营养需求 热卡需求金标准 能量代谢测定仪初期20 25kcal kg d 康复期30 35kcal kg d 氮量需
5、求金标准 氮平衡测定氮量 g 热卡 kcal 100 150 计算各组件剂量 葡萄糖液 50 1瓶 100ml 200kcal1g葡萄糖提供热卡4kcal脂肪乳 20 1瓶 250ml 500kcal1g脂肪提供热卡9kcal复方氨基酸 8 5 1瓶 250ml 3 5g氮1g氨基酸提供氮量0 16g 查验审核 氮量非蛋白热卡热氮比100 150 1糖脂比4 6 6 4液体量35ml kg d 包括其他形式补液电解质KCl3 5gNaCl4 5g胰岛素 葡萄糖1u 8g 实例 50岁男性 60kg 胃癌根治术后第3天否认糖尿病 高血压 肝肾疾病热卡计算 60kg 25kcal kg d 150
6、0kcal d脂肪乳热卡750kcal葡萄糖热卡750kcal氮量10g 1500 150 15g 1500 100 生理液体量60kg 35ml kg d 2100ml d 营养处方 谷氨酰胺 在人体游离氨基酸中含量最高创伤手术等应激条件下消耗最大维护肠粘膜屏障免疫调理单体稳定性差 商品制剂常制成二肽 成品全合一营养液 短期部分肠外营养简化配置流程可外周静脉输注缺乏个人化代表商品 卡文 PN并发症处理 肠内营养的实施 EN实施步骤 肠内营养输注通路 各种输注通路幽门前喂养 鼻胃管胃造瘘PEGFKG幽门后喂养 鼻肠管空肠造瘘PEG JFKJ置管方法胃镜引导X线引导开腹手术腹腔镜手术 鼻 胃 肠
7、管 胃造瘘空肠造瘘管 PEG J 经皮胃造瘘空肠造瘘术 PEG J 经皮胃造瘘空肠造瘘术 PEG J 空肠造瘘术 处方步骤 评估营养需求选择合适制剂输注计划制定 肠内营养制剂分类 肠内营养制剂 整蛋白制剂 氮以整蛋白形式提供 需消化后吸收和利用均衡营养素 提供足够的热能 可长期使用可含膳食纤维口感较好 口服和管饲均可代表产品 瑞素 瑞先 能全力 能全素 安素 非整蛋白制剂 氮以水解蛋白形式提供 无需消化即可利用高糖低脂 提供必需营养素 不可长期使用无渣 不含膳食纤维不含乳糖口感差 不宜口服产品 维沃爱伦多 氨基酸型 百普力百普素 短肽型 特殊人群肠内营养制剂 限液病人 瑞高肿瘤病人 瑞能糖尿病人 瑞代康全力益力佳COPD病人 益菲佳脂肪泻或乳糜瘘病人 康全甘 成品制剂热卡 输注计划制定 浓度由低到高GNS 瑞素 瑞高 瑞先 容量由少到多500ml 1000ml 1500ml 2000ml速度由慢到快20ml h 40ml h 60ml h 80ml h 并发症处理 总结 原则 首选EN 必要时EN与PN联合目标 消除营养风险指征 NRS2002评分 3实施 通路 处方 并发症处理 谢谢
