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1、主动脉疾病 主动脉及其分支 升主动脉 左右冠脉主动脉弓1 头臂干右锁骨下右颈总右椎动脉2 左颈总 3 左锁骨下左椎动脉降主动脉肋间动脉腹主动脉1 腹腔干2 肠系膜上动脉3 双肾动脉4 腰动脉5 髂内外动脉 2 MDTConfidential 10 MDTConfidential 胸主动脉重要分支 肋间动脉 主动脉手术后发生截瘫的频率 4 MDTConfidential Gharagozloo NevilleandCox 1998 胸主动脉瘤的解剖和病理生理 当胸主动脉不可逆扩张达正常胸主动脉直径的1 5倍主动脉瘤的病变机理 中膜退行性变胶原和弹性蛋白缺乏动脉粥样硬化 5 MDTConfiden
2、tial 胸主动脉疾病 主动脉瘤夹层附壁血肿主动脉弓瘤外伤假性动脉瘤穿透性溃疡 6 MDTConfidential 降胸主动脉瘤 流行病学统计老年性疾病 70岁 相关因素吸烟 COPD HTN CAD 男女比例 50 505 ofAAA合并TAA50 ofTAA合并AAA20 一级亲属家族史 7 MDTConfidential 常见引起TAA的原因 遗传学马凡氏综合症非马凡氏综合症患者也显示家族相关性主动脉粥样硬化 8 MDTConfidential 绝大多数患者是无症状的症状声音嘶哑是由于左侧喉返神经受压肩背部疼痛 9 MDTConfidential TAA的症状 TAA 治疗选择 TAA治
3、疗的首要目的是预防死亡 其次是预防破裂 治疗基于瘤体的大小和位置内科治疗血压控制B阻滞剂 当降主动脉直径达到7 0cm时 43 的患者将面临破裂和夹层的危险有症状的主动脉瘤不论大小应该切除 何时干涉治疗 开放性手术 许多患者是有禁忌症的超过4小时的手术胸腹部大切口30 90分钟的阻断钳夹4 7天重症监护 14 25天住院 恢复至少需要两周 11 MDTConfidential 胸主动脉瘤的腔内修补 微创腹股沟切口小局部麻醉住院不超过24小时1 2周康复 12 MDTConfidential 定义急性主动脉综合征 acuteaorticsyndromes AAS 临床症状相似 发病急 威胁生命的
4、一组主动脉疾患 主要表现为典型 主动脉性疼痛 13 MDTConfidential aorticdissection AD intramuralaortichematoma IMH penetratingaorticulcer PAU 主动脉夹层主动脉壁内血肿主动脉穿通性溃疡动脉瘤破裂创伤性主动脉离断 胸主动脉夹层 TD ThoracicDissection 定义 胸主动脉腔内高速高压血流从动脉内膜撕裂处进入主动脉壁内 使主动脉中膜与外膜分离 甚至一并撕破外膜而破裂 外膜继而扩张膨出而形成夹层动脉瘤 急性主动脉夹层小于14天为急性期 15 90天为亚急性期 大于90天为慢性期 14 MDTCo
5、nfidential 胸主动脉夹层分型DeBakey分型 I型 破口在升主动脉但累及升主和降主动脉 II型 破口在升主动脉 但仅限于升主动脉III型 破口在左锁骨下动脉以远IIIa从左锁骨下动脉破口向近端和远端发展IIIb仅向远端发展Stanford分型 A型 凡累及升主B型 仅累及降主动脉 15 MDTConfidential 症状 体征胸痛 胸部和 或背部 呈刀割样或撕裂样 程度剧烈 甚至因疼痛而昏厥 多数患者可描述出疼痛从胸骨后或背部沿主动脉走行向远端发展 甚至至腹 股部高血压 DTA最常见的体征 在夹层形成后 即使出现休克 面色苍白 及周围性发绀等表现 患者仍可表现出高血压主动脉分支缺
6、血症状 总发生率约10 由于患者常以急腹症 急性下肢缺血 休克 截瘫等症状为主诉就诊 误诊率较高 需加以判别压迫症状 喉返神经压迫导致声音嘶哑 气管 支气管受压形成咳嗽等 16 MDTConfidential 胸主动脉夹层 急性夹层死亡率无合发症15 合并症50 并发症假腔破裂内脏和肢体缺血截瘫 17 MDTConfidential 主动脉直径 5 5cm AA AoD 不稳定的征兆 胸痛 不能控制的高血压在近远端有足够的瘤颈长度 瘤颈长度 15mm确 从腹腔干 LSA起 第二破口位置在腹主动脉 无挂壁血栓和钙化灶 充足的髂 股动脉入路 夹层腔内修复 18 MDTConfidential 内科
7、治疗降压药物 受体阻止剂对症处理 镇痛镇静外科治疗 腔内治疗有症状的频临破裂末稍器官缺血 19 MDTConfidential 急性B型夹层的治疗策略 支架在急性夹层中的干预治疗 目标覆盖 封合初始破口恢复真腔供血压迫假腔在DTA中诱导假腔血栓化稳定夹层动脉壁预防破口发生 20 MDTConfidential 病因和病理生理学 主动脉壁内血肿IMH 发病机制 主动脉滋养血管 中膜营养血管自发破裂动脉粥样斑块破裂 溃疡 血液渗中膜层 病理学特点 血肿位于中膜与外膜之间无内膜破裂 无血流交通病因 不明确高血压主动脉粥样硬化 21 MDTConfidential 病因和病理生理学 PAU 发病机制
8、粥样斑块溃疡穿透内膜 内弹力板 破入中膜 病因 高血压粥样硬化 22 MDTConfidential 动脉溃疡和壁内血肿 夹层有flap穿越动脉腔而得以区分破裂的比率在初发症状中是高的 45 进展的速率是高的 50 迟发的破裂是频发的且是致命的常规外科手术适合于有外科手术指针的患者 动脉溃疡 23 MDTConfidential AAA定义 由各种原因引起的局部腹主动脉永久性扩张 当扩张的腹主动脉直径超过正常腹主动脉2倍 称为腹主动脉瘤 24 MDTConfidential 分型肾下型 90 肾动脉开口下缘距瘤体上缘有15 20mm非扩张的主动脉Juxtarenal近肾动脉型肾上型胸腹主动脉瘤
9、20 的腹主动脉瘤合并有髂动脉瘤 髂总 髂内 解剖分型 AAA危险因素年龄 65岁性别 男性 女性 4 1 家族史 20 的病人其一代亲属存在腹主动脉瘤表现吸烟 每年大于十包外周动脉瘤 股动脉瘤 腘动脉瘤 胸主动脉瘤高血压有无糖尿病白种人AAA的发生率较高 危险因素 临床表现大部分病人无症状通常在使用彩超 CT MRI或超声对有慢性背痛或肾结石的患者检查中意外发现已知AAA或搏动性包块的病人表现为后背 腰背部 腹部疼痛 此种情况称为有症状的AAA 物理检查敏感性和特异性20 90 根据物理检查确定AAA的大小是不准确的 筛查方式 彩超 临床表现和诊断 27 MDTConfidential 快速
10、的循环衰竭导致死亡率很高动脉瘤直径大于 5 5cm而未治疗的病人 五年内死亡率高达50 50 的急诊病人到达急诊室时是活着的 其中 做常规AAA外科修复手术的病人 存活率为50 破裂的AAA在美国死亡率排名第13位 前几年统计 28 MDTConfidential 破裂结果 1951年Dubost进行了第一例开放修复手术并发症 60 假性动脉瘤 3 勃起无力 80 主动脉肠瘘 1 2 移植物血栓 2 移植物感染 1 2 危险因素肾功能不全 Cr 1 8 充血性心力衰竭冠心病慢性阻塞性肺病年龄每增加十岁女性 开放手术 治疗 29 MDTConfidential 治疗EVAR1991年Parodi
11、进行了第一例血管腔内治疗AAA的修复术死亡率择期手术比例 1 2 破裂比率 15 20 并发症20 30 再次介入治疗10 15 30 MDTConfidential JVascSurg2005 42 1 10 EVAR 31 MDTConfidential 缺点并发症和再次介入的比率较高内漏支架移位支架扭结大部分并发症是良性的 而且可以用血管内介入技术进行治疗使用新一代腔内覆膜支架降低了并发症的发生率长期临床数据有限 内瘘的分型 选择标准 解剖学考虑 近端主动脉的瘤颈支架直径应较近端颈部血管实际内径大10 20 近段瘤颈至少要1 5cm长角度 迂曲成角的短瘤颈 短而宽的瘤颈或严重的AAA扭曲将导致不良的结果髂动脉的通路足够的直径保证18F 24F输送系统可以通过 髂动脉分叉处直径需要7 8mm 33 MDTConfidential ESC主动脉疾病的诊断与指南指南 主动脉影像学检查方法比较 急性主动脉夹层表现及合并症 胸主动脉瘤TAA诊断检查建议 腹主动脉瘤筛查建议 预先评估主动脉综合征的风险的临床证据 胸痛患者中AD的诊断流程 治疗主动脉夹层的建议 胸 主动脉腔内治疗建议 70 MDTConfidential 腔内治疗手术室
