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1、欢迎进入本课程学习 胸部体格检查 下 PhysicalExaminationoftheChest 诊断学第五章 制作单位 诊断学教研室 本篇内容 心脏检查血管检查循环系统常见疾病的主要症状和体征胸部体检小结 心脏的视诊Inspection 正常心前区心前区隆起与凹陷心尖搏动心前区异常搏动 正常心尖搏动心尖搏动的移位强度与范围的改变负性心尖搏动 Inspection 视诊方法胸廓的切线位平视 胸部正位观察 1 正常心前区 NormalPrecordium 左右对称 2 心前区隆起与凹陷 心前区隆起 肋骨 胸骨发育完成前 右心室肥厚挤压所至 先天性 后天性心前区饱满 心包积液 主动脉扩张心前区凹陷
2、 胸廓的骨性改变 先天性 法鲁氏四联征 肺动脉瓣狭窄 后天性 风湿性心脏病 大量心包积液挤压心前区使之饱满 佝偻病性胸廓 3 心尖搏动 Apicalimpulse 定义位置正常心尖搏动范围 左锁骨中线5肋间内0 5 1cm 2 0 2 5cm 心尖搏动改变 心尖搏动位置改变 移位 生理性 病理性 体位改变胖瘦小儿妊娠 心脏原因 右心室扩大左心室扩大双心室扩大心脏外原因 肺或胸腔变腹部病变 心尖搏动强度范围改变 生理性减弱病理性生理性增强病理性 肥胖 肋间狭窄乳房遮盖 各种心肌病变 积液 积气 肺气肿 胸壁薄 运动 发热 甲亢左心室肥大 负性心尖搏动 Inwardimpulse 概念 心脏收缩时
3、 心尖搏动内陷 意义 心包与周围组织的粘连 如粘连性心包炎 重度右心室肥厚 rightventricularhypertrophy 4 心前区异常搏动AbnormalImpulse 胸骨左缘 肋间右心室肥大 rightventricularhypertrophy 剑突下搏动rightventricularhypertrophy 肺气肿 emphysema 腹主动脉瘤 鉴别右心室肥厚心底部胸骨左缘 肋间 肺动脉高压 肺动脉扩张 胸骨右缘 肋间 升主动脉扩张 升主动脉瘤 心脏的触诊Palpation 补充验证视诊所见检查心尖搏动 震颤 心包摩擦感可以确定心脏处于收缩期 systolicperiod
4、 或舒张期 diastolicperiod 用右手全手掌 小鱼际肌及示 中 环指指腹进行触诊 1 心尖搏动及其他搏动 ApexandOtherImpulse 正常情况位置同上 可触及或不可触及异常情况抬举性搏动 见于左心室肥大 leftventricularpertrophy 是左心室肥大的可靠体征其他搏动同前心脏搏动与腹主动脉搏动的鉴别 2 震颤 Thrill 定义触诊时感到的一种细微颤动为器质性心脏病的体征之一产生机制血流经过狭窄或关闭不全的瓣膜口 异常通道流到宽广部位而产生湍流 由此引起血管壁 心壁 瓣膜震动传到胸壁所致 一般与病变程度呈正比关系 过分严重时减弱 影响因素声音频率 有震颤
5、一定有杂音 有杂音不一定有震颤 心脏与胸壁的距离 心前区震颤的意义 3 心包摩擦感 定义心包脏壁两层摩擦产生的震动 传到胸壁 机理心包炎时 纤维素渗出 脏 壁二层粗糙 摩擦而产生震动 意义各种心包炎 pericarditis 触诊部位心前区或胸骨左缘3 4肋间 收缩期 舒张期皆可触及 前倾坐位 呼气末明显 心包积液 pericardioleffusion 增多时消失 叩诊 Percussion 叩诊方法叩诊顺序正常心浊音界 间接叩诊法 左侧 心搏外2 3cm由外向内由下向上逐一至二肋间右侧 肝上界上一肋间由外向内二肋间 1 心界各部分组成 左界 2肋间处 肺动脉段3肋间处 左心耳4 5肋间为左
6、心室右界 2肋间处 升主动脉和上腔静脉3肋间以下为右心房心底部2肋间以上为心底部主动脉到左心室之间为心腰部心尖部由左室构成 2 心脏浊音界的改变心脏病变 左心室扩大 心界向左下扩大 心腰部明显凹陷 形似靴型 右心室扩大 心界向左扩大 也可向右扩大 但不向下扩大 双心室扩大 向两侧及左下扩大 又称 普大心 左心房增大及肺动脉段扩张 心腰饱满 膨隆 称谓 梨形心 心包积液 心界双侧扩大 随体位而变化 也称谓 主动脉型心 或 靴形心 见于高心病 主动脉瓣狭窄 见于肺心病 二尖瓣狭窄 扩张型心肌病 全心衰 二尖瓣狭窄 各种心包炎 心外因素 气胸 pneumothorax 及胸腔积液 pleuralef
7、fusion 患侧心界叩不出 健侧扩大 胸膜增厚与肺不张 心界移向患侧 肺气肿 emphysema 心脏浊音界缩小腹腔巨大肿瘤或腹水 心脏上移成横位 浊音界扩大 胸腔内有实性病变 患侧心界叩不出 返回 返回 返回 心脏听诊 HEARTAUSCULATION 心脏听诊 心脏瓣膜听诊区听诊顺序听诊内容 心尖区肺动脉瓣区主动脉瓣1 2区三尖瓣区 心率心律心音额外心音心脏杂音心包摩檫音 1 心率 心律HeartRateandCardiacRhythm 心率心律 心动过速 成人 100次 分儿童 150次 分心动过缓 心率 60次 分 窦性心律不齐sinusarrhythmia期前收缩premature
8、beat心房纤颤atrialfibrillation 心律改变 窦性心律不齐期前收缩心房纤颤 提前出现一次心跳 其后有代偿间歇 频发 6次 分 偶发 6次 分 二联律 三联律等 三个不均一心律绝对不齐 第一心音强弱不一 脉搏短绌 pulsedeficit 2 心音 CardiacSound 心音 正常心脏在收缩 舒张时产生的声音 心脏舒 缩产生四个心音 分别为第一 S1 第二 S2 第三 S3 和第四心音 S4 正常成人一般听到2个心音S1 S2 儿童青少年可听到S3 S4特弱而不可闻及 若闻及S4则为病理性 一 第一心音 第一心音标志着心室收缩 收缩期开始产生机理二 三尖瓣关闭 瓣叶震动 主
9、要原因半月瓣开放及心肌收缩产生震动血流冲击心室壁和血管壁产生震动特点低调 较响 时间长 0 1s 性质钝 与心尖搏动同时 心尖部最清楚 二 第二心音 标志着舒张期的开始产生机理主 肺动脉瓣关闭引起的震动 因不同步而形成二个成分A2及P2 主要原因房室瓣开放及腱索引起的震动血流冲击特点调高 强度低 性质钝 时间短 0 08 出现于心脏搏动之后 心底部清楚 S1与S2的区别 S1强 钝 低 S1心尖部最响S1与心脏搏动同时出现S2距离S1比下一个周期的S1距离短 S1 S2 S1 S2 舒张期 收缩期 收缩期 正常S1 S2听诊口诀 第一心音低而长 心尖部位最响亮 一二之间间隔短 心尖搏动同时相
10、第二心音高而亮 心底部位最响亮 二一之间间隔长 心尖搏动反时相 三 第三心音 出现于舒张早期 第二心音之后机理舒张早期 心室快速充盈 血流冲击心室壁 腱索引起的振动 特点调低 强度弱 性质钝 时间短 0 04s 心尖部及内上方清楚 呼气末 意义少 儿可闻及 成人听不见 图例 S1 S2 S1 S2 S3 四 第四心音 出现于舒张晚期 收缩期前 位于第一心音前 机理 心房收缩使房室瓣紧张而振动 特点低调 很弱 在S1之前 心尖部及内上方清楚 意义 正常人听不见此音 图例 S1 S2 S1 S2 S4 3 心音的改变及意义 一 第一心音强度改变 增强二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄 二尖瓣叶位置低 振动幅度
11、大 心室收缩时间短 关闭速度快 甲状腺机能亢进症完全性房室传导阻滞时的 大炮音 cannonsound 短P R间期减弱二尖瓣关闭不全P R延长心肌损害强弱不等心房颤动和完全性房室传导组滞 二 第二心音强度改变 第二心音的二个成分为A2 P2增强A2增强 见于高血压病 主动脉硬化 P2增强 见于肺动脉压升高 如肺心病 二尖瓣狭窄 室间隔缺损 减弱A2减弱 见于主动脉内压降低 如二尖瓣狭窄 P2减弱 见于肺动脉压减低 如肺动脉瓣狭窄 三 心音分裂 splittingofheartsound 概念二尖瓣与三尖瓣 主动脉瓣与肺动脉瓣的关闭不同步 因此 S1有二个成分 即M T成分 S2亦然 即A P
12、成分 因两个成分距离很近 故听诊为一个音 但某些情况下 两个成分距离增加就将一个心音听为两个成分 称为心音分裂 包括S1 S2分裂 M T A P 第一心音分裂 当左右心室收缩明显不同步时出现 电 机械活动 三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣 完全性右束支传导阻滞 电活动延迟 二尖瓣狭窄 右心衰竭 机械活动延迟 M T 第二心音分裂 第二心音中A P成分距离增加 它分为四种类型 生理性分裂通常分裂固定性分裂反常分裂 逆分裂 生理性分裂 physiologicsplitting 正常人于吸气末闻及的S2分裂原因 吸气末 回心血量增加 右心射血时间延长 通常分裂 generalsplitting 最常见的类
13、型A P分裂但次序未变见于 右室射血时间延长 左室射血时间缩短 二尖瓣狭窄肺动脉瓣狭窄 mitralinsufficiency室间隔缺损 固定分裂 fixedsplitting 第二心音分裂不受呼吸的影响 分裂时距固定 见于房间隔缺损 逆分裂 reversedsplitting 主动脉瓣关闭迟与肺动脉瓣 即P成分在前 A成分在后 吸气消失 呼气变宽见于 主动脉射血受阻 主动脉瓣狭窄 重度高血压完全性左束支传导阻滞 A P A P 4 额外心音 extracardiacsound 指在原有心音以外新出现的病理性心音 或言之 正常心脏不出现的杂音 而在病理状态下新出现的心音 可出现于收缩期 舒张期
14、 可出现一个音 与原S1 S2构成三音律 triplerhythm 也可以出现二个音 与原S1 S2构成四音律 quadruplerhythm 额外心音 病理性第三心音 第四心音 开瓣音 心包叩击音 其他 奔马律 收缩期 舒张期 喀喇音 一 舒张期额外心音 1 奔马律 galloprhythm S1 S2与额外心音 常见病理性的S3或S4 所构成的三音律 或四音律 在心率 100次 分时 极似跑马蹄声 故名 它是心肌严重受损的体征 分为舒张早期 舒张晚期奔马律 S1 S2 S1 S2 S3 奔马律 S4 奔马律 舒张早期奔马律 protodiastolicgallop 又称为第三心音奔马律 或
15、室性奔马律 它是由S1 S2 病理性S3构成 产生机制心室容量负荷过重 心肌的顺应性降低 当血液快速充盈时 引起室壁震动而产生 与生理性S3形成机制相似 听诊特点调低 强度弱 S2之后出现 心尖部最响 呼气末清楚 临床意义心脏容量负荷过重 心室功能低下 心肌损害严重 经过治疗心功能好转时 奔马律可以消失 见于心肌梗塞 心肌病 心肌炎 高心病等 左 右心室皆可产生 以左室性奔马律为多 奔马律与生理性S3的区别 奔马律见于器质性心脏病 而S3见于青少年 奔马律一般心率大于100次 分 S3 100次 分 奔马律不受体位影响 S3距离S2近 调低 奔马律的三个音间隔距离大致相等 舒张晚期奔马律 la
16、tediastolicgallop 称为收缩期前奔马律 第四心音奔马律或房性奔马律 由S4 S1 S2构成 发生于舒张晚期 收缩期前 形成机制心房收缩音 舒张末期心室内压高 压力负荷重 顺应性差 心房必须用力收缩而形成 听诊特点调低 强度弱 S1近 心尖部及内上方最响 呼气末清楚 临床意义反映了心室压力负荷过重 心室顺应性差 常见于能够引起心室肥厚的疾病 如高血压性心脏病 肥厚性心肌病 主动脉办关闭不全 也见于心肌损害性疾病 如冠心病 心肌病 重叠性奔马律 summationgallop 当第三心音奔马律和第四心音奔马律同时存在时 形成四音律 称为 火车头 奔马律 当心率快到一定值时 S3 S4重叠在一起 称为重叠性奔马律 见于心力衰竭伴心动过速时 S1 S2 S3 S4 S1 S2 2 开瓣音 openingsnap 又称为二尖瓣开放拍击音 产生机制舒张早期 血流从左房进入左室 弹性良好的二尖瓣因瓣膜周围粘连 开放突然中止 瓣叶形成张帆样改变而出现的震动 即拍击音 听诊特点高调 历时短 清脆 心尖及内侧清楚 呼气末增强 临床意义见于二尖瓣狭窄 它提示二尖瓣叶弹性 活动良好 若瓣叶弹性
