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1、原发性肝癌 著名影视演员傅彪 1963年9月出生 2004年9月3日因患晚期肝癌实施肝移植术 2005年8月30日因肿瘤广泛转移医治无效不幸去世 2008年8月24日 谁是最可爱的人 的作者 我国著名散文家 小说家魏巍先生因肝癌医治无效在北京301医院去世 享年88岁 一 原发性肝癌定义肝癌分原发性和继发性两种 原发性肝癌是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤 继发性肝癌系由于其它脏器的肿瘤细胞经血液 淋巴或直接侵袭到肝脏所致 二 原发性肝癌的发病情况原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一 死亡率在消化系统恶性肿瘤居第三位 发病率有上升趋势 全世界每年平均有25万人死于肝癌 而我国占其中的4
2、5 多见于中年男性 男女之比为2 5 1 国内以江苏启东和广西扶绥的发病率最高 或许是一种巧合 中国位于世界的东方 中医认为 东方属木 木属肝 故中国人易得肝病 如肝炎 肝癌 三 原发性肝癌的发病原因1 病毒性肝炎 是我国最主要的发病原因 1 3原发性肝癌患者有慢性肝炎史 流行病学调查发现肝癌患者HBsAg阳性率可达90 提示乙型肝炎病毒感染与肝癌高发有关 但西方国家不是主要原因 丙型肝炎可能也与肝癌发病有关 2 肝硬化 原发性肝癌合并肝硬化的发生率各地报告为50 90 我国原发性肝癌主要在病毒性肝炎后肝硬化基础上发生 欧美国家 肝癌常在酒精性肝硬化的基础上发生 乙肝 肝硬化 肝癌 三部曲3
3、黄曲霉毒素 粮食受黄曲霉毒素污染严重的地区 人群肝癌发病率高 4 饮用水污染 饮池塘水的居民肝癌发病率明显高于饮井水的居民 池塘中生长的蓝绿藻产生的毒素可能与肝癌有关 5 遗传因素 不同种族人群肝癌发病率不同 6 其它因素 化学物质 如亚硝胺类 偶氮芥类 有机氯农药 酒精 四 原发性肝癌的形态分型1 块状型 最多见 呈单个 多个或融合成块 直径大于5cm 大于10cm者称为巨块型 块状型 2 结节型 较多见 有大小和数目不等的癌结节 一般不超过5cm 常伴肝硬化 结节型 3 弥漫型 最少见 有米粒至黄豆大小的癌结节弥漫地分布与整个肝脏 弥漫型 五 原发性肝癌的临床表现早期缺乏典型症状 临床症状
4、明显者 病情大多已经进入中晚期 常在肝硬化的基础上发生 或以转移病灶为首发表现 1 肝区疼痛 最常见 半数以上有肝区疼痛 多为持续性胀痛或钝痛 生长缓慢的话 也可无痛感 肝表面癌结节破裂 可引起剧烈腹痛 2 肝脏肿大 肝脏进行性增大 质地坚硬 表面凸凹不平 常有大小不等的结节 边缘钝而不整齐 常有不同程度的压痛 3 黄疸 一般在肝癌晚期出现 4 肝硬化征象 在肝硬化失代偿期基础上的临床表现 如腹水增多 血性腹水 5 恶性肿瘤的全身表现 进行性消瘦 发热 食欲不振 乏力 营养不良 6 转移灶症状 转移至肺 骨 脑 淋巴结 出现相应症状 六 诊断1 病史 2 体格检查 3 影像学检查 B超 CT
5、磁共振 肝血管造影等 4 肝穿刺活体组织检查 超声或CT引导下细针穿刺行组织学检查是确诊肝癌的最可靠的方法 肝穿刺活体组织检查 肝癌肿瘤标志物 肝癌肿瘤标志物在临床应用中的价值在于 原发性肝癌的诊断 肝癌高危人群的普查 肝癌复发和转移的监测 肝癌的鉴别诊断 肝癌的疗效观察和预后判断 肝癌病情发展程度判断 肝癌的治疗 肝癌肿瘤标志物 一 甲胎蛋白 AFP AFP第一个被发现的肝癌标志物 其诊断肝细胞癌准确率仅次于病理检查 我国有60 70 原发性肝癌AFP高于正常值 单项AFP指标诊断肝细胞癌的标准是 AFP 500 g L持续1个月或AFP 200 g L持续2个月以上 并能排除妊娠 活动性肝
6、病与生殖腺胚胎性肿瘤者即可作出诊断 诊断准确率达98 假阳性率主要来自良性肝病及卵黄囊 与内胚层有关的生殖腺 胃肠道等少数恶性肿瘤 在临床肝癌诊治过程中应重视血清AFP的动态变化 并结合影像定位检查 这将有助于肝癌的早期诊断 鉴别诊断以减少漏诊 肝癌肿瘤标志物 AFP联合超声显像已成为目前临床常用的 方便 经济且有效的肝癌术后监测手段 AFP也是睾丸 卵巢等生殖腺癌及畸胎瘤的良好标志物 我国有30 40 肝细胞癌患者血清小于20 g L 即所谓假阴性 其原因可能与产生AFP肝癌细胞的数量比例 肝癌细胞所处生长周期 肝癌的大小 肝癌细胞分化程度有关 此外 癌组织变性坏死程度严重或纤维结缔组织成分
7、多的肝癌AFP浓度可下降或不升高 对于AFP假阴性肝癌的定性诊断 可借助于其他肝癌标志物检测 肝癌肿瘤标志物 二 酶与同工酶1 异常凝血酶原 AP 肝癌患者AP阳性率与AFP较接近 在55 75 良性肝病的假阳性率较低 如慢性肝炎 肝硬化的阳性率在10 左右 故在鉴别良性肝病时优于AFP AP与AFP无关 在AFP阴性或低浓度的肝癌中 AP阳性率也在60 左右 至于AP测定对小肝癌的诊断价值 意见尚不一致 通常 对肿瘤直径小于2cm的微小肝癌无诊断价值 而对2 5cm小肝癌具有50 60 的阳性率 肝癌肿瘤标志物 AP血浆含量变化尚具有特点 随肝癌的生长和发展而逐渐增高 肝癌经外科治疗后血浆含
8、量逐渐下降 乃至正常 肝癌复发后又见回升 AP测定能较好地反映肝癌的生长过程 有助于评价肝癌疗效和监测复发 肝癌肿瘤标志物 二 酶与同工酶2 铁蛋白铁蛋白是人体内重要的储铁蛋白质 大部分存在于肝 脾 胰 骨髓及血细胞中 血清铁蛋白水平是反映铁缺失或铁负荷过重的有效指标 肝癌有50 70 铁蛋白明显升高 其原因可能是 肝癌细胞坏死铁蛋白释放人血 铁蛋白的清除减少 铁蛋白合成释放增多 但在大多数良性肝细胞疾病中 血清铁蛋白也异常增高 因此血清铁蛋白测定诊断肝癌的价值因特异性低而相当有限 3 转铁蛋白 TF 是血液中重要的运铁蛋白 肝癌血液TF较健康对照组略有下降 且肿瘤越大 合并肝硬化越严重者 T
9、F值也就越低 提示TF不是一种肝癌早期诊断标志物 肝癌肿瘤标志物 三 血清酶类 谷氨酰胺转肽酶同工酶 GTP 与AFP无关 两者可同步或先后异常 也可各自单独阳性 可见 GTP 是肝癌的良好标志之一 碱性磷酸酶同工酶I ALP I 的血清检测几乎仅见于肝细胞癌和极少数转移性肝癌患者 ALP I敏感性虽低 但特异性高 96 7 与AFP和 GTP 无关 故不失为诊断肝癌的补充手段 L 岩藻糖苷酶 AFU 在肝癌组织活性比宿主正常肝脏高7倍 可作为原发性肝癌的标志物并用于原发性和继发性肝癌的鉴别 肝癌肿瘤标志物 四 肝癌标志物的联合检测应用临床应用于肝癌诊断的标志物都有其局限性 存在单项检测时阳性
10、率不高或特异性不强的问题 多种标志物的联合检测 尤其与AFP联合检测可互补 提高阳性率 这是解决肝癌诊断中AFP假阴性和假阳性问题的有效途径 目前推荐联合检测AFP与 GTP II对肝癌诊断阳性率达94 4 较为简便 实用 影像学检查 超声 普查与定位诊断最常用方法 可检出1 2cm的占位 CT 可显示直径1cm以上肿瘤 诊断符合率达90 以上 MRI 鉴别价值优于CT 可检出1cm以上的占位 CTA 小肝癌定位诊断的最佳方法 可显示0 5 1cm的微小肝癌 目前最敏感的影像学检查方法 但有一定创伤 SPECT与PET 核医学发展新的里程碑 可检出2cm以上的占位 平扫示 不规则或分叶状肝癌
11、表现为圆形的肝癌 肝脏CT增强正常表现 A 增强后肝实质和肝内血管均强化 CT值升高 三期 B 肝动脉期 肝动脉明显强化 30S左右 腹主动脉及其主要分支增强十分显著 CT值达150 200Hu 门腔静脉尚未显影 肝实质无明显强化 脾脏不均匀强化 C 门静脉期 非平衡期 持续60 90S门静脉和肝静脉强化明显 肝实质开始强化 CT值逐渐升高达到峰值 但静脉血管的密度仍高于肝实质 D 平衡期或肝实质期 静脉血管的密度与肝实质相当或略低 E 肝内胆管 正常肝内胆管分支细小 平扫及增强都不能显示或显示主干 增强CT动脉期 门静脉期 肝实质期 肝脏恶性疾病CT表现 原发性肝癌的CT表现 CT平扫绝大多
12、数为低或略低密度 密度常不均匀 在低密度中可见更低密度区 为病灶内坏死 囊变或脂肪变性所致 边缘多不光整 部分有包膜者边界可清楚 增强后呈 快进快出 的表现 即动脉期强化 延时后为低密度 转移性肝癌CT表现 一般呈多发性散在结节状低密度影 少数呈单发结节或肿块 增强后部分肿瘤由于血供不丰富 仍呈低密度 部分肿瘤表现为低密度中更低密度 即 牛眼征 肝血管瘤CT表现 CT平扫多呈单发或多发圆形或椭圆性低密度影 边界清楚 增强后多数病灶呈 慢进慢出 早出晚归 的特征 即由周边向中心逐渐强化 延时后呈等密度 延时强化 肝囊肿CT表现 呈单发或多发圆形或椭圆形均匀低密度影边缘光滑锐利CT值约在0 15HU增强后肝囊肿不强化边缘清晰锐利 肝脓肿CT表现 细菌性肝脓肿平扫呈圆形或卵原形低密度影 边缘清楚 增强后脓肿壁可见环形强化 可呈双环征或三环征 祝同学们身体健康 谢谢大家
