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1、医院主要医疗风险及医疗风险防范与法律应对 XXXXXX医院医务科XXX主任 医疗纠纷防范策略 加强医疗质量增强医疗风险告知的意识规范病历书写 76 67 的医院发生过患者及其家属在诊疗结束后拒绝出院 不交纳住院费用 61 48 的医院发生过病人去世后 病人家属在院内摆设花圈 烧纸 设置灵堂等 2006年12月底 深圳市山厦医院医生护士戴钢盔上班 不仅值班医生在诊室内戴着钢盔给病人看病 连护士也不戴护士帽而用钢盔代替 上述例子只是冰山一角 在当前的社会风气 目前的医疗环境下 我们急需做什么呢 一学会防范 学会自我保护 医疗风险原因 医院的要求 医疗质量义务 医疗安全义务 课程目标 识别医院各环节
2、易发风险熟悉医疗法律及相关法律运用法律手段应对 防范风险 医疗风险识别 一 医疗主体风险二 医疗病历风险三 医疗程序风险四 医疗实体风险五 医疗管理风险六 医疗边缘风险 医院风险概述 风险 指在给定的情况下和特定的时间内 那些可能发生的结果与预期目标之间的差异 如果肯定只有一个结果发生 则差异为零 风险为零 如果有多种可能结果 则有风险 且差异越大 风险越大 医院风险 指在一定的社会历史条件下 在医院管理活动或医院提供的医疗服务过程中 可能发生的结果与预期目标的差异 医院风险的特点 客观性 严重性 不确定性 可控性 最严重的医院风险 医疗事故 指医疗机构及其医务人员在医疗活动中 违反医疗卫生管
3、理法律 行政法规 部门规章和诊疗护理规范常规 过失造成患者人身损害的事故 一医疗主体风险 法律依据 医疗机构管理条例医疗机构管理条例实施细则执业医师法护士条例医疗美容服务管理办法外国医师来华短期行医暂行办法医院分级管理办法 试行综合医院分级管理标准 试行草案 等等 案例医师超越执业范围 外科医师行妇科手术 患者女 35岁 因腹痛至某医院急诊 经B超检查发现患者腹腔内有积液 外科医师以急腹症收住入院并手术 术中发现患者右侧输卵管妊娠破裂 右侧卵巢囊肿 即行右侧附件切除术 术后探查对侧卵巢缺失 患者术后出现更年期症状 提起诉讼 案例整形失败案例 患者李某 女 2005年5月30日以祝琳的名义前往某
4、整形医院进行宽鼻缩窄术 术后一年 以手术失败为由将某整形医院诉诸法院 要求赔偿各项损失人民币10万余元 被告认为 与自己发生医患关系的患者是祝琳而非李某 因此与李某不存在医患关系 要求驳回诉讼请求 二医疗病历风险 法律依据医疗机构病历管理规定病历书写基本规范 试行 中医 中西医结合病历书写基本规范 试行 处方管理办法 试行 医疗事故处理条例等 病历概念 病历 指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总和 包括门 急 诊病历和住院病历 客观病史 门诊病历 住院志 体温单 医嘱单 化验单 检验报告 医学影像检查资料 特殊检查同意书 手术同意书 手术及麻醉记录单 病理资料
5、 护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料 主观病史 病程记录 含抢救记录 疑难病例讨论记录 会诊意见 上级医师查房记录 死亡病例讨论记录等 病历的作用 病历真实反映患者病情 反映医院医疗质量 学术水平及管理水平 病历不但为医疗 科研提供基础资料 也为医院管理提供医疗信息 在医疗诉讼中是重要证据 在医疗保险中是报销的凭据 病历的法律价值 1 病历在发生医疗争议时属于原始证据 是解决医疗争议 判断法律责任的依据 2 是处理意外伤害 鉴定伤残程度及身体恢复情况的依据 3 是决定公民民事权利的证据 依据公民出生 死亡的记录 决定公民的民事权利 4 对某些病人 病历是判断其行为能力的一个重要依
6、据 如是否承担自己的民事责任的能力 是否患精神病 有无家族遗传病等 5 病历记录是司法鉴定 劳动力鉴定 保险公司赔付等不可缺少的依据 案例病历遗失案 手术患者整套病历遗失封存病历中缺少手术记录10年后患者住院病历缺失 案例伪造签名 伪造手术医师签名主任外出讲学期间 伪造主任查房夜班护士伪造日班护士签名等 医嘱单涂改 2006年10月15日 经产妇徐某 女 30岁 至某医院临产 当月17日剖腹产一男婴 剖宫产手术记录正常 19日晨8 30分 徐某起床上厕所时突然出现晕厥 医务人员立即将其抬至病床 并立即予以人工复苏等抢救 8 55分 医师考虑患者为肺动脉栓塞 并立即组织专家进行会诊抢救 20日凌
7、晨1 40分 患者终因抢救无效死亡 后经尸体解剖鉴定 死者因多发性肺动脉栓塞及大量出血而死亡 医患双方在对病历资料进行质证时 患方认为 临时医嘱单 长期医嘱单 病史记录等病史资料均有多处涂改 如将10 的GS改为5 胰岛素12u改为8u等 因此 病历资料不具有真实性 患方不予认可 医方对此解释认为 这是由于护士记录较潦草所致 涂改是对病史的真实修改 医患双方发生纠纷后即封存了病史资料 医院没有修改的时间 小结 病历的重要意义举证责任原则如何收集保存合法的病历资料 三医疗程序风险 医疗程序 指在医疗行为中 医务人员必须严格按照医疗卫生法律 行政法规 诊疗护理操作常规所规定的方式 步骤开展或实施各
8、种诊疗行为 医疗程序风险 告知风险 注意风险 救治风险等 程序之一 告知义务 法律依据 医疗事故处理条例 医疗机构管理条例 医疗机构管理条例实施细则 执业医师法 侵权责任法 第55条规定 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施 需要实施手术 特殊检查 特殊治疗的 医务人员应当及时向患者说明医疗风险 替代医疗方案等情况 并取得其书面同意 不宜向患者说明的 应当向患者的近亲属说明 并取得其书面同意 医务人员未尽到前款义务 造成患者损害的 医疗机构应当承担赔偿责任 医疗事故处理条例 第11条规定 在医疗活动中 医疗机构及其医务人员应当将患者的病情 医疗措施 医方风险等如实告知患者 及时解答
9、其咨询 病历书写基本规范 第10条规定 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动 如特殊检查 特殊治疗 实验性临床治疗等 应当由患者本人签署同意书 医疗机构管理条例 第33条规定 医疗机构实施手术 特殊检查或者特殊治疗时 必须征得患者同意 并应当取得其家属或者关系人同意并签字 1994年 执业医师法 第26条规定 医师应当如实向患者或者其家属介绍病情 但应注意避免对患者产生不利后果 1999年 告知概述 告知目的 尊重患者的知情同意权 配合治疗 沟通医患关系 自我保护 开始 告知前提 对患者施行特殊检查 特殊治疗 手术 实验性临床医疗 保护性医疗措施等 告知对象 患者 近亲属 关系人
10、等 告知对象 医疗告知对象 患者本人 患者近亲属 医疗机构负责人 首选 保护性医疗 未成年 精神病 昏迷 紧急情况 告知内容 病情 诊断 医疗措施 替代医疗方案 医疗风险等 入院病情告知病情变化 改变治疗方案术前 术后告知特殊检查 特殊治疗自费药品 医用材料告知出院 退院 转院告知病情危 重 通知书 拒绝检查 治疗风险告知擅自离院风险告知尸检告知对可疑药品 器械 血制品封存告知 如 替代医疗方案 定义医疗机构拟确定即将给患者实施的诊断 治疗和手术方案之外的其他方案范围本医疗机构开展的医疗技术学界公认的成熟的本医疗机构尚未开展的医疗技术 告知方法 替代医疗方案的告知常规签署 知情同意书 附带写两
11、句话已经将该患者在我科的替代医疗方案 列举 向患者告知 患者表示理解但不同意选用 该患者在其他科的替代医疗方案已经通过会诊程序向患者告知 如 药物选择与使用风险告知 药物使用存在对患者伤害的风险药物固有毒副作用用药告知普通药物 特殊药物毒品 第一类精神药品药物治疗的告知药物使用中存在的严重并发症多种药物选择的权利 如 检查选择与实施风险告知 检查风险告知不力 已经成为知情同意权纠纷的一种重要类型一般检查与特殊检查告知检查手段存在对患者伤害的可能性检查手段可能会导致一些并发症检查手段存在其固有的局限性 从而可能会造成误诊和漏诊通病 检查手段的局限性不注意告知 如 拒绝必要治疗与放弃抢救的医疗告知
12、 拒绝必要的治疗原因经费 痛苦 顾虑 医疗机构告知放弃治疗 拒绝抢救强制缔约 医疗机构解除医疗服务合同 患者有选择在医院治疗和不治疗的权利面临问题放弃治疗但病人滞留医院 谁来拔出患者身上的医用管医疗告知在拒绝治疗与放弃抢救下的区别与选择 医疗告知在拒绝必要治疗与放弃抢救下的区别与选择 区别 前者仍然要求救治 后者是不治疗 前者有治疗与不治疗的选择 后者面对的是生与死的选择 但是患者有选择死亡的权利吗 患者近亲属有选择死亡的权利吗 告知的目的在于征得患方的同意 所以 患者有权利拒绝实施必要的检查手段 但是对拒绝救治而言 告知的目的在于让患方明白不救治的结果是患者死亡 患方此时无权作出死亡的选择
13、医疗事故鉴定与病历的关系 医疗事故技术鉴定 司法鉴定 都以病历作为鉴定的主要依据 鉴定的实质鉴定专家对病历资料的主观分析从某种程度说 鉴定结论是临床医务人员自己做出的 你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利 自我保护 1 详细而且有选择的记录患者及家属的对病情治疗不利的要求及行为 部分要求其签字 2 按治疗的要求书写病案 而不是按实际情况书写 3 每次的检查及治疗都要上医嘱 患者未行或拒绝的 千万别忘记入病程记录 4 全面书写手术前谈话 5 出院医嘱 宁多勿少 该写的一定要写 出院后此患者执行不执行是他的事 6 全体同事要团结 遇事一致对外 7 最后 时刻想着 你眼前的这个病人可能就是下周
14、到法庭上告你的人 告知存在的问题 1 重视不够 2 少数医生不愿意履行知情同意 3 缺少重要的内容 4 缺少书面证据 5 提供的信息不充分 6 术前谈话流于形式 7 提供信息时机不对 8 履行告知义务不看对象 知情同意书存在的问题 1 知情同意书遗失 2 知情同意书出现错误 3 知情同意书千篇一律 4 知情同意书包罗万象 5 随意和不规范修改 添加知情同意书中的内容和项目 6 知情同意书没有患者或其家属签字 7 知情同意书使用英文字母或符号 8 知情同意书口气生硬 完全是命令口气 9 知情同意书缺漏重要的项目或者内容 10 知情同意书字迹潦草 难以辨认 相关的案例 案例 一位29岁的女病人术后
15、换药时 突然发现自己右侧乳房被完全切除了 顿时嚎啕大哭 指责医生为什么不经过她本人同意就切除 医生一再解释 不切除乳房会危及生命 而且术前已经听取了她丈夫的意见并签字同意 然而她仍然不能平息愤怒 并声称如果术前知道病情 宁死不同意切除乳房 丈夫也无权决定 案例4 3 某男 因慢性胆囊炎急性发作 胆石症 行胆囊切除术 术中见 右上腹被大网膜 十二指肠等粘连包裹 稍分离后见有混浊液体流出约50ml 分离胆囊与周围粘连 予逆行切除胆囊 分离中见胆囊粘膜坏死 胆囊颈部结石嵌顿 因胆囊颈部粘膜坏死 组织溃烂 并呈炎性肿块状 胆囊管无法辩认 查找胆总管时见肝十二指肠韧带炎性水肿甚 直径约0 2cm 0 3
16、cm 故行胆管 空肠Roux Y吻合术 胆管置入支架引流 5个月后在该院拔除支架引流 因术后9月右上腹胀痛1月再次住入该院 B超示 胆总管上段轻度扩张 MRI示 左右肝内胆管轻度扩张 吻合口轻度狭窄 术中发现胆囊局部炎症水肿严重 解剖不清 术式选择欠当 致胆道损伤 损伤后处理欠妥与患者目前存在的吻合口狭窄 胆管炎 肝功能轻度损伤存在因果关系 本病例定为三级乙等医疗事故 医方承担主要责任 在手术发现异常情况及准备手术方式改变时未有及时与家属沟通 术后亦未有明示术后可能发生的情况 未有实行告知义务 案例4 5 某女 21岁 因胎位异常入院行剖宫产术 术中加行阑尾切除术 术后第2日起 病人持续发热 T38 5 C 术后第11天 病情无好转 转某市级医院 确诊为结肠子宫阴道瘘 术后14天行阑尾残端修补术 肠粘连松解术 部分肠切除术 子宫瘘修补术 术后18天出院 半年后因 腹痛6小时 入住某市级医院 予抗感染 解痉 活血化瘀等对症治疗 六天后出院 出院后1个月又因 上腹疼痛伴恶心呕吐1天 入住某市级医院 诊断为粘连性肠梗阻 经胃肠减压等对症处理 病情好转于3天后出院 医方在剖宫产手术过程中同时行
