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1、中医四诊概要 主讲 钟正起 四诊 又称为诊法 是收集病情资料 诊察疾病的方法 它包括望 闻 问 切四个内容 四诊是调查了解疾病的四种不同方法 通过望 闻 问 切四诊 诊察疾病的各种现象 进行综合的分析 由表及里 由外到内 去粗取精 去伪纯真的进行辩证 为辩证提供可靠的依据 在临床运用时 必须将四诊 也即望 闻 问 切四种不同的方法 有机地结合起来 也就是 四诊合参 才能全面而系统地了解病情 作出正确的判断 下面将四诊内容作简要复习 一 望诊 通过望诊以测知内脏 了解疾病情况的一种诊察方法 即是通过观察病人外部的异常变化就可以测知内在的病变 正如 内经 所说 视其外应 以知其内脏 则知所病矣 望
2、诊的内容 望全身 神 色 形 态望诊 望局部 头面 五官 躯体 四肢 皮肤 望舌 舌质 舌苔 望小儿指纹 一 望全身 1 望神 神是人体生命活动总的外在表现 内经 中曰 得神者存 失神者亡 说明察神的存亡 对判断正气衰盛 疾病的轻重及预后有其重要意义 2 望色 望色是通过观察皮肤色泽变化以了解病情的诊法 青 为肝色 赤 为心色 脏腑色 黄 为脾色五色 白 为肺色 黑 为肾色 青黑色 主痛 瘀 惊风 病色 黄赤色 主热 湿 虚 白色 主寒 虚 失血 一般而言 色泽鲜明 荣润的 说明其病变尚轻 尚浅 气血未衰 属易治 预后良好 色泽晦暗 枯槁的 说明其病变深而较重 精气已伤 预后欠佳 3 望形体
3、指病人体型的强 弱 胖 瘦及发育状况而言 一般而言 内盛则外强 内衰则外弱 形体肥胖 肤白无华 精神不振 乏力气短者 是形盛气虚 多因阳气不足 痰湿内盛所致 形体清瘦 面色萎黄 胸廓狭窄 皮肤干焦者 属形瘦阴虚 常因阴血不足 内有虚火所致 故古人云 肥人湿多 瘦人火多 4 望姿态 望姿态 是通过对病人的动静姿态及形体的异常动作表现的观察 以测知内在病变的诊察方法 如病人坐卧身轻 自能转侧 而常朝外者 多属阳症 热症 实症 是邪热内盛 正气未衰表现 如卧时身重 难于转侧 面常朝外 多属阴症 寒症 虚症 是正气亏虚 阴寒内盛所致 总而言之 阳主动 阴主静 二 望局部根据病情及诊断需要 对病体某些局
4、部异常变化进行重点 细致的观察 以测知相应脏腑的病变情况 头 为诸阳之会头面 发 为肾之华 血之容 1 头面 2 五官 目 为肝之窍 目的异常变化不仅关系肝 而且也能反映其它脏腑的病变 目眦 属血轮 候心目胞 属肉轮 候脾目睛 属气轮 候肺黑睛 属风轮 候肝瞳仁 为水轮 候肾 鼻 为肺之窍 胃经之所过 望鼻可以了解肺 脾 胃的病变 主要观察 鼻头色红生粉刺 是酒渣鼻 鼻柱溃陷 多见于梅毒病者外形 鼻柱崩塌 眉毛脱落 为麻风恶候 鼻翼煽动 多见于肺热所致肺炎 鼻流清涕 多为外感风寒分泌物 鼻流浊涕 则为风热 流浊涕而且有腥臭味者 鼻渊 望耳 为肾之窍 属少阳经 望耳主要观察耳的色泽及耳内的情况
5、望口唇 唇为脾之外荣 望唇应观察颜色 润燥和形态的变化 淡白 气血两虚颜色 青紫 寒凝血瘀 缺氧状态 深红 营血热盛 口唇干枯皱裂 燥邪所致润燥 口角流涎 脾虚湿或胃中积热 口唇糜烂 脾胃湿热 口角歪斜 中风形态 口开不闭 脱症还有心之窍在舌 望舌另行讨论 3 望齿 龈 齿为骨之余 骨为肾所主 龈为胃经所络 所以齿与肾 龈与胃有着密切联系 望齿 龈主要观察其色泽 形态方面的变化 4 望咽喉 咽喉为肺胃之通道 两侧红肿而痛 乳蛾望咽喉 喉红肿溃烂 烂乳蛾 鲜红娇嫩 疼痛不堪 阴虚火旺 灰白色假膜 擦之不去 重擦出血者 白喉 5 望皮肤 皮肤居一身之表 内合于肺 卫气循行其间 而为机体御外之屏障
6、皮肤颜面皆黄者 为黄疸望皮肤 虚浮肿胀 为水肿 干瘪枯槁 为津伤或阴虚还要注意观察斑疹 水痘及痈疽疔疖等病症变化 6 望排出物 观察病人的分泌物和排出物如痰延 呕吐物 二便 涕 泪 经带等 色泽清白 质地稀薄 多为虚证 寒证排出物 色泽黄赤 质地粘稠 形态秽浊不洁的 多为热证 实证 色泽暗黑 挟有块物者 多为瘀证 三 望舌 望舌 又称为舌诊 望舌是望诊的重要组成部分 也是中医诊断疾病的重要依据之一 望舌是观察病人舌质和舌苔的变化以诊察疾病的方法 舌为心之苗 又为脾之外候 由于舌通过经络直接或间接地和许多脏腑相联系 舌尖属心 肺 舌中属脾 胃 舌根属肾 舌边属肝 胆 这种舌面分部的理论 是临床的
7、经验总结 具有一定的参考价值 1 望舌质 主要观察舌质的颜色 干润 形态等方面的变化 对判断脏腑精气盛衰存亡疾病预后转归 具有重要意义 望舌色 淡白舌 主虚症 虚寒症 舌质淡胖与否是鉴别气虚或阳虚的主要标志 红舌 主热证 舌红而干或兼黄厚苔实热症 舌红无苔或少苔阴虚火旺 舌尖红 心火旺盛舌边红 肝胆热舌中红 中焦热盛绛舌 主内热较重之象 外感热病而言 表示热入营血的标志内伤杂病而言 常见于久病 重病紫舌 主瘀证 寒证或热证紫暗或有瘀斑 多为气滞血瘀证红绎而紫带干 多为热证淡紫或青紫润滑 多为里寒证 望舌形 观察舌质的形体 主要观察如下几个方面 老嫩 粗糙为老 细腻为嫩 荣枯 滋润为荣 干瘪为枯
8、 瘦薄 瘦小为薄 应分清淡白还是红绛 胖大 肥厚肿大者 区分也有无齿痕 齿痕 多见胖大舌 裂纹 舌面有明显的裂沟者 望舌态 指舌体的动态 强硬 多中风之先兆或湿热病 热扰心神 歪斜 舌体偏向一侧者中风之特征之一卷缩 卷短 紧缩不能伸出者多为危重病 2 望舌苔 是胃气上蒸而生 胃气挟邪气上蒸而成病苔 正常人舌态是薄白均匀 干润适中 不滑不燥 是胃气正常的表现 望舌苔 主要观察舌态的颜色和苔质 以测知病邪的深浅 疾病的轻重及发展变化 苔色 薄白 白苔 主表证 寒证 厚白 黄苔 黄苔的形成多因病邪入里 邪已化热或脏腑内热之象 薄黄苔 属邪初入里 里热不甚厚黄苔 邪热较盛 痰热内结焦黄苔 邪热炽盛 津
9、液枯焦之证 灰黑而润 灰黑苔 主里寒 里热证 灰黑而干 苔质 主要观察舌苔的厚薄 润燥 腐腻 剥脱等变化 薄苔 多为病邪轻浅或表证厚薄 厚苔 多为病邪深重或里证 润苔 多为病邪尚未伤津 如湿润明显者 又为水湿较盛润燥 燥苔 多为病邪伤津 腐苔 又称豆腐渣苔多为湿浊较重腐腻 腻苔 又称粘腻苔 多为湿浊 痰饮食积为病 花剥苔 多属气阴两伤剥脱 镜面舌 光剥舌 胃阴枯竭 胃气大伤 望舌的临床意义 由于舌象的变化能比较客观地反映病情 故对临床辨病 辩证 立法 处方 用药 判断疾病转归 病情预后都有十分重要的意义 归纳起来有如下几个方面 1 判断正气衰盛 舌质红润 为气血旺盛舌质淡白 为气血虚衰舌苔薄白
10、而润 为胃气充沛舌光无苔 是胃之气阴衰败 2 辨别病位浅深 在外感疾病中 由薄白苔 黄厚苔 说明病情由轻向重发展 如果黄厚苔 薄白苔 则说明病情逐渐好转 舌质淡红 舌质红 舌质绛 说明外感热病由卫分 气分 营血分 也说明病邪由表入里 由轻证转为重证的表现 3 区别病邪的性质 白苔多主寒 黄苔常主热 腐腻苔多属湿滞 痰浊 食积 青紫舌是瘀血之征 4 估计病情预后 舌荣有神 舌面有苔 舌苔无异常 是正气尚充 胃气未败 预后多吉 若舌质枯晦 舌苔骤剥 舌态异常者 多主正气亏损 胃气衰败 病情多凶 我们在考虑舌诊的临床意义时 应联系病史 症状 体征等 应四诊合参 全面分析 才能诊断确切 四 望小儿指纹
11、 望指纹 望三岁以下小儿两手食指内侧的脉络色泽和形态的观察而言 风关 表示邪浅 病轻 气关 邪已入里 病情较重1 三关测轻重 命关 邪陷病重 透关射甲 病情危重 红 外感风寒2 红紫辨寒热 紫 多主热 青 主风 主痛 浮显主病在表3 浮沉分表里 沉隐不显主病在里 浅淡多属虚证4 淡滞定虚实 粗而浓滞多属实证 二 闻诊 闻诊是通过听声音和嗅气味以测知患者病况的诊察方法 听声音嗅气味 一 听声音 实证 新病声嘶 发声重浊 1 发声 虚证 久病声哑 发声低微 危象 久病重病 突发嘶哑 实证 语音有力多言 或见谵语 2 语言 虚证 语音无力懒言 或见 郑声 气微 呼吸表浅微弱 阳气虚 气粗 呼吸有力
12、声高而粗外感实热 3 呼吸 喘 以气息迫促 喘未必兼哮 哮 以喉中痰鸣而言 哮必兼喘 4 咳嗽 咳嗽是肺失宣肃 肺气上逆的反映 闻诊时则注意听其声响 痰声的情况可以测知咳嗽的寒 热 虚 实变化 实证 咳声重浊有力 虚证 咳声低微无力 热证 咳声不扬 痰黄而稠 寒证 咳声不亢 痰多而稀 燥或阴虚咳嗽 多见干咳无痰或少痰而稠 5 呕吐 呕吐时胃失和降 胃气上逆的表现 呕 有声有物 吐 无声有物 干呕 有声无物 虚证 呕吐缓 声音微弱 实症 呕吐急剧 声音宏亮 反胃 朝食暮吐或暮食朝吐 还有呃逆 嗳气均为胃气上逆所致 二 嗅气味嗅气味是通过闻病人身上或分泌物 排泄物所散发出来的气味 以测知疾病变化的
13、诊察方法 1 口鼻之气味 口气臭秽 胃热 消化不良 口气腐臭 牙疳或内痈 口气酒味 嗜酒 酒湿 口气烂水果味 消渴重症 口气酸馊 宿食 消化不良 2 血汗之气味 3 痰涕之气味 虚症或风寒症 清稀无气味 热症 痰质腥臭异常 4 二便之气味 大便臭秽胃肠积滞 小便黄少 浊臭湿热下注 三 问诊 问诊是医生 护士对病人或家属 亲友通过正面或侧面了解病情和病史的重要方法 在四诊中占有重要地位 故问诊为 诊病之要领 临症之首务 问诊的主要内容 一 问一般情况包括姓名 性别 年龄 婚姻 职业 民族 籍贯 住址等 二 主诉 主诉是病人就诊时陈述的最主要的症状或体征及其持续时间 对于主诉的询问 1 是要把主诉
14、抓准 2 是要将主诉所述症状或体征的部位 性质 程度 时间等询问清楚 三 问现病史 现病史是指主诉所述的疾病 从起病到就诊的发生 发展和变化的过程 以及对疾病的诊治经过 四 问既往史 既往史又称过去的病史 是指除主诉疾病以外的患病史或健康情况 既往史一般应包括下列内容 1 过去一般健康情况 2 传染病史和预防接种史 3 其它疾病史 4 要务或其它物品的过敏史 五 问个人生活史 又称个人史 询问个人生活史 主要包括下列几点 1 出生地 居住地及经历地 2 性情 饮食嗜好 3 婚姻 生育 妇女的月经史 以了解一些传染病和遗传性疾病的情况 六 问家族史 七 问现在症状 问现在症状 是指患者就诊时所感
15、觉的痛苦和不适 以及其它对诊病 辩证有意义的全身情况 进行详细询问 问现在症状的内容很多 历代医家总结为 十问 一问寒热二问汗 三问头身四问便 五问饮食六问胸 七聋八渴俱当辨 九问旧病十问因 再兼服药参机变 妇女尤必问经期 迟速闭崩皆可见 再添片语告儿科 天花麻疹全占验 四 切诊 切诊包括切脉和按脉两个部分 两者同是医生运用手的感觉 在病人的体表一定部位进行切按 以了解病情的一种诊察方法 一 脉诊 脉诊 又称 切诊 候诊 按脉 持脉 打脉 是四诊的重要组成部分 也是祖国医学的一种独特诊病方法 脉 指脉道 是气血运行的道路 心气推动营血于脉道中运行 成为脉动 所以说 心动应脉 脉动应指 的形象就
16、为脉象 凡脏腑经络有病 气血盛衰 皆可影响于心 血 脉 使之发生变化而从脉象上反映出来 因此 通过切脉 对于诊察脏腑气血的盛衰 判断疾病的病位 性质 推断疾病的进退预后 均有重要意义 脉诊与脏腑关系 右侧脉 寸候肺 关候脾胃 尺候命门 左侧脉 寸候心 关候肝胆 尺候肾 正常人脉象 正常人体的生理脉象 称为 常脉 又称 平脉 其特点 一息四至五至 不浮不沉 不大不小 不长不短 不快不慢 脉平和缓 节律均匀 应指中和 其中以三部有脉 应指和缓为重要 常见的脉象 人体脉搏在病理因素的影响下 反映出不同的脉象 称为病脉 病脉分类甚多 内经 分忧21种 伤寒论 分为23种 脉经 有24种 外科精义 分为26种 濒湖脉学 三指禅 又分为27种 脉法全针 四诊诀微 均分为29种 景岳全书 分为16种 诊宗三味 分为32种等 目前常用的是二十七脉加疾脉 即二十八脉 二十八脉的脉象作分类比较 轻取即得 特征 举之有余 按之不足浮脉类 洪 脉形阔大 来盛去衰 濡 浮细而软 相类脉 散 浮大无根 芤 浮大中空 革 浮而搏指 弦芤相兼 轻按不应 特征 重按始得沉脉类 伏 推筋着骨乃得 相类脉 弱 极软 沉细无
