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1、冠心病治疗 马康华教授 CoronaryArteryDisease LeadingcauseofdeathinAmericanAbout3 4millionheartattacksyearlythroughouttheworld30 deathrate50 deathoccurwithinthefirsthour 中国面临心血管疾病第二次浪潮 冠心病持续增长 脑卒中居高不下 WhatisCoronaryArteryDisease CoronaryArteries RightCoronaryOstia LeftCoronaryOstia AorticValveCusps CoronaryArte
2、ries SinusesofValsalva RightCoronaryOstia LeftCoronaryOstia AscendingAorta LeftAorticCusp PosteriorAorticCusp RightAorticCusp Copyright1989 Novartis ReprintedwithpermissionfromtheAtlasofHumanAnatomy illustratedbyFrankH Netter M D Allrightsreserved LeftCircumflexArtery LeftAnteriorDescending Coronary
3、Arteries LeftMainCoronaryArtery AnteriorView RightCoronaryArtery 1stDiagonalArtery 2ndDiagonalArtery 1st 2ndMarginalArteries Copyright1989 Novartis ReprintedwithpermissionfromtheAtlasofHumanAnatomy illustratedbyFrankH Netter M D Allrightsreserved BloodSupplyoftheHeart Derivesfrom3coronaryarterieslef
4、tanteriordescendingarteryLeftcircumflexarteryRightcoronaryarteryNarrowingofanyofthesecoronaryarteriescausescoronaryarterydisease 定义 冠状动脉粥样硬化性心脏病 coronaryatheroscleroticheartdisease 指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞 导致心肌缺血 缺氧而引起的心脏病 它和冠状动脉功能性改变 痉挛 一起 统称冠状动脉性心脏病 cronaryheartdisease 简称冠心病 亦称缺血性心脏病 ischemicheartdisease 发
5、病机制 脂肪浸润学说 LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL 经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙 中膜 平滑肌细胞增殖 吞噬脂质 泡沫细胞 脂蛋白又降解而释出各种脂质 刺激纤维组织增生 共同构成粥样斑块血小板聚集和血栓形成学说 粥样斑块实际上是机化了的血栓 并非真正的粥样斑块内皮损伤反应学说 各种危险因素损伤内膜 炎症反应 动脉粥样硬化斑块形成 动脉粥样硬化的发病机理 迄今为止AS的确切机制尚未完全阐明 近年来较一致的认为 多种危险因素 内皮功能紊乱 炎症的启动因子 OX LDL浸润 形成泡沫细胞 关键环节 细胞因子 炎性介质 生物酶及平滑肌细胞增值迁移 导致动脉壁炎症 动脉粥样硬化的发病机理 D
6、iseaseProcess NormalCoronaryArtery Copyright1989 Novartis ReprintedwithpermissionfromtheAtlasofHumanAnatomy illustratedbyFrankH Netter M D Allrightsreserved DiseaseProcess Copyright1989 Novartis ReprintedwithpermissionfromtheAtlasofHumanAnatomy illustratedbyFrankH Netter M D Allrightsreserved 泡沫细胞 脂
7、质条纹 中层受损 粥样斑块 纤维斑块 继发损伤 破裂 内皮损害 firstdecade Thirddecade Forthdecade AdaptedfromStaryHCetal Circulation1995 92 1355 1374 冠脉疾病机理 AT各阶段的治疗方案不同 LibbyP Circ2001 104 365 介入治疗ASA氯吡格雷肝素 LMWHGPIIb IIIa拮抗剂Beta受体阻滞剂 改善生活方式控制危险因素ASA他汀类 控制危险因素ASA氯吡格雷Beta受体阻滞剂ACEI他汀类 无症状一级预防 急性期 MI IS 稳定的CADPAD二级预防 治疗 经皮冠脉介入和冠脉旁路
8、移植术等治疗技术取得了巨大进步 但药物治疗仍是冠心病治疗的基础 即使成功介入和手术治疗后的患者仍需坚持药物治疗 对动脉粥样硬化血栓形成病理生理机制的深入研究和大量循证医学证据的获取 使得近年来冠心病药物治疗取得了重要的进展 抗栓和调脂治疗中的概念不断更新 针对其病理生理机制的新型药物不断出现 冠心病的基础治疗 药物治疗 抗凝抗血小板治疗调脂治疗 受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 抗缺血治疗 抗凝抗血小板治疗 动脉粥样硬化血栓形成是全身性疾病 危险因素 动脉粥样硬化血栓形成 AdaptedfromLibbyP Circulation2001 104 365 372 动脉粥样硬化 全球每
9、3例死亡事件中就有1例死于动脉粥样硬化血栓形成 心肌梗死心绞痛稳定不稳定 外周动脉疾病 间歇性跛行静息痛坏疽坏死 缺血性卒中短暂性脑缺血发作 急性冠脉综合 ACS 动脉粥样硬化血栓形成的 冰山一角 UA 不稳定心绞痛 NSTEMI 非ST段抬高心肌梗死 STEMI ST段抬高心肌梗死 AdaptedfromBhattDL JInvasiveCardiol 2003 15 supplB 3B 9B 急性斑块破裂 急性冠脉综合征 临床症状 急性冠脉综合征 UA NSTEMI STEMI 2005年 卫生部统计数据显示心脏病死亡率为98 88 10万 位列死亡原因第三位12002年中国因心脏病死亡人
10、数为70 3万人2每15秒钟就有一位中国人被心脑血管疾病夺去生命每22秒钟就有一位中国人因此失去工作能力只有1 的医院配备了急性冠脉综合征的急诊治疗设施 中国急性冠脉综合征状况 2006年中国卫生部统计年鉴WHOdata 2002 急性心梗的临床表现也许这样的病人就在你身边 急性冠脉综合征是致命性疾病 芝加哥 圣路易斯Cardinals队的投手DarryKile和他的哥哥Dan一起在芝加哥吃晚饭晚上10点 33岁的Kile回到Cardinals队下榻的酒店 因急性心梗突然发作而死亡 急性冠脉综合征 ACS 全身性和进展性的疾病 ACS acutecoronarysyndrome MI myoc
11、ardialinfarction UA unstableangina NSTEMI non ST segmentelevationmyocardialinfarction STEMI ST segmentelevationmyocardialinfarction PCI percutaneouscoronaryintervention CannonCP JThrombThrombolysis 1995 2 205 218 动脉粥样硬化 动脉粥样硬化血栓形成 稳定心绞痛 不稳定心绞痛非ST段抬高心梗ST段抬高心梗 CK MB或Troponin Troponin升高或不升高 ST段抬高心梗 血管被
12、血栓完全堵塞 导致心肌细胞坏死 不稳定心绞痛 ST段抬高心梗 血管被血栓部分或暂时堵塞 无ST段持续抬高的急性冠脉综合征 ST段持续抬高的急性冠脉综合征 稳定与不稳定斑块对比 Thinfibrouscap Inflammatorycells FewSMCs Erodedendothelium Activatedmacrophages Thickfibrouscap Lackofinflammatorycells Foamcells Intactendothelium MoreSMCs AdaptedwithpermissionfromLibbyP Circulation 1995 91 284
13、4 2850 SlidereproducedwithpermissionfromCannonCP Atherothrombosisslidecompendium Availableat 不稳定斑块 稳定斑块 PathogenesisofAcuteCoronarySyndromes Theintegralroleofplatelets 斑块破裂 血小板聚集 血小板活化 血小板黏附 血栓形成 血小板和纤维蛋白原参与了血栓形成 粘附 激活 纤维蛋白原 聚集 血小板 未阻塞的管腔 血栓团块 血小板 纤维蛋白原 破裂的斑块 通常由冠脉内部分阻塞的 血小板血栓 形成引起 Unobstructed lume
14、n thrombus 动脉管壁 拯救患者 急性心梗 AMI 的治疗原理 波立维 抑制血小板粘附与聚集 克赛 抑制纤维蛋白产生并抑制凝血瀑布反应 防止血栓形成及进展的关键是 抑制血小板粘附与聚集抑制纤维蛋白产生 抑制凝血瀑布反应 急性冠脉综合症的抗血小板治疗 抗血小板治疗是对ACS防治的关键目前主要有三类抗血小板药物环氧化酶抑制剂 阿斯匹林ADP受体拮抗剂 抵克力得和氯吡格雷血小板GP b a受体拮抗剂 替罗非班等 TiclopidineClopidogrel HeparinLMWHeparinDirectThrombinInhibitors Aspirin IIb IIIareceptors
15、fibrin ThePlatelet GPIIb IIIainhibitors 阿斯匹林 乙酰水杨酸 1899年上市 1945年报道其抗血栓作用 通过不可逆地抑制血小板环氧化酶 COX 1 减少血栓素A2的形成 从而抑制血小板激活及聚集 是最早使用 最便宜 研究证据最多的抗血小板药物 ASA抗血小板聚集机理 Loll和Picot等 1995 进一步证实ASA可使环氧化酶 1 cyclooxygenase 1 COX 1 PGH2合成酶 1 的活性部位的丝氨酸 530乙酰化 从而导致COX 1永久失活 阻止TXA2介导的血小板激活 HistoryofAspirin 1 400BC Hippocr
16、atesprescribedthebarkandleavesofthewillowtreetorelievepainandfever Thewillowtreebarkandleavesarerichinsalicin acompoundsimilartoacetylsalicylicacid1832 FelixHoffmann achemistatBayerinGermany producedastablethatrelievedhisfather srheumatism FelixHoffmann Hippocrates HistoryofAspirin 2 1899 Bayerdistributedaspirinpowdertophysicianstogivetotheirpatients Aspirinbecamethenumberonedrugworldwide 1915 Aspirinbecameavailablewithoutaprescriptionandwasmanufacturedintabletform 1948 Dr LawrenceCravennoticedt
