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1、羊水栓塞的急救与处理 1 一 定义 羊水栓塞 Amnioticfluidambolism AFE 是指分娩过程中 羊水物质进入母血循环引起肺栓塞 休克 DIC等一系列严重症状的综合征羊水栓塞发生在足月妊娠 早产 晚期流产 中期引产是孕产妇死亡的主要原因之一 2 羊水栓塞 AFE 是由于羊水进入母体血循环引起的一系列严重症状的综合症 并发症发生率 1 8000 1 80000 病死率 高达80 以上 由AFE引起死亡的孕产妇约占孕产妇死亡总数的1 10 3 二 发生率 死亡率 差异大原因 主要根据临床美国 1 8000 1 80000 死亡率80 以上澳大利亚 发病率1 03 10万 孕产妇死亡
2、第二位原因羊水栓塞引起死亡占孕产妇死亡的10 英国占7 4 三 病因 1 羊水中内容物有胎儿角化上皮细胞 毳毛 胎脂 胎粪 粘液等有形物质 这些物质进入母体循环引起肺动脉栓塞 羊水中另有促凝物质进入母血中引起DIC 羊水中有形成分对母体是一种致敏原 导致过敏性休克 5 三 病因 2 过去认为 AFE导致肺部血管机械性梗阻 引起肺动脉高压 急性肺水肿 肺心病 左心衰低血压 低氧血症 以致全身多器官功能衰竭近来 认为正常羊水进入母血循环可能无害 而羊水入血后引起血管活性物质的释放才是重要因素 6 三 病因 3 目前认为 AFE并不是IgE参与的I型变态反应 AFE可能是无抗体参加的过敏样反应 在反
3、应中异体物质引起肥大细胞脱颗粒 异常的花生四烯酸代谢产物产生 包括白三烯 前列腺素 血栓素等进入母体血循环 引起一系列严重的病理生理改变故有学者主张称为 妊娠过敏样综合征 AnaphylactoidSyndromeofPregnancy 7 高危因素 宫缩过强 病例中86 有引产或产后过量使用催产素或前列腺素制剂的病史胎膜早破 人工破膜高龄初产 多胎初产过期妊娠 巨大儿死胎前置胎盘 胎盘早剥 手术产 中期引产等 8 羊水进入母体途径 宫颈内膜静脉胎盘附着处或附近胎膜周围血管蜕膜血管通道病理性开放的血窦有作者提到 羊水栓塞病例中60 有剖宫产史 9 四 临床表现 1 前驱症状心功能衰竭凝血功能障
4、碍急性肾功能衰竭胎儿宫内缺氧 10 四 临床表现 2 前驱症状烦躁不安 寒战 气急 呕吐心功能衰竭 肺A高压表现呼吸困难 心率加快 紫绀 血压下降 昏迷 抽搐也可尖叫一声 呼吸心跳骤停多发生在第一产程 也可发生在第二 三产程 1 3病人产后半小时内死亡 11 四 临床表现 3 凝血功能障碍高凝期 抽血时血液迅速凝固出血 阴道出血 牙龈出血 皮肤出血 血尿 全身出血急性肾功能衰竭少尿 无尿 BUN上升 尿酸 肌酐上升胎儿宫内缺氧 12 四 临床表现 4 注意几个特点 1 前驱症状后很快进入深度休克休克无法用出血解释较早出现深昏迷及抽搐肺底较早出现湿罗音症状不一定同时出现 也不是从第一症状发展到第
5、二症状 再发展到第三症状 可以休克为主要表现 也可以DIC为主要表现 千万不要把羊水栓塞导致的产后出血 误诊为宫缩乏力性出血 延误抢救与治疗 13 四 临床表现 5 注意几个特点 2 可以猝死为表现胎膜也可以不破裂也可以发生在中期妊娠脉压差减小 心率加快早于血压下降 14 五 病理 实验室诊断 1 尸体解剖 右心室肥大 肺水肿 肺泡出血 肺内直径小于1mm的微动脉和毛细血管中有胎儿皮肤的鳞状上皮细胞 毳毛 胎脂和来自胎儿肠道的粘蛋白 胎粪中胆汁微栓 这种微栓可见于肾 心 脑组织中 常见于子宫静脉中 15 尸解肺脏毛细血管内粉染角化上皮 此为羊水内脱落的胎儿的表皮细胞 16 六 预防 合理使用催
6、产素宫缩剂非常重要 要有指征 记录 家属签字人工破膜应在活跃早期进行产力过强 急产 缩宫素抑制剂严格掌握羊水穿刺指征及技术对有诱发因素的产妇提高警惕剖腹产时先吸羊水再出胎头 大月份钳刮手术时应先破膜羊水流净再钳刮 17 七 治疗 早发现 早诊断 早治疗国外主张针对三方面 改善低氧血症 保持心输出量和血压 防止血管内凝血建议备有面罩 呼吸机 血氧饱和度监测仪要多科协作 快速敏捷 分秒必争 采取以下措施 国外提出 在分娩过程中 不明原因血氧饱和度下降使用宫缩剂过程中 出现过敏样反应以上两点应视为羊水栓塞的表现 18 一 紧急处理 立即给氧 改善肺泡毛细血管低氧 预防肺水肿发生 减轻心脏负担 对羊水
7、栓塞所致的呼吸困难 用一般的鼻导管法给氧效果常不满意 应用面罩加压给氧 流量5 10L min 病情严重时行气管插管以保证氧供给 保持血氧饱和度在90 以上 尽快开放至少两条静脉通道 便于用药及输液 同时抽取下腔静脉血5ml用于诊断 心跳骤停者立即徒手心肺复苏 19 二 抗过敏 羊水栓塞致肺循环病变的原因不完全是羊水中有形成分引起的机械栓塞 羊水入血后引起一些血管活性物质的释放才是重要因素 一旦疑诊羊水栓塞应立即静脉推注地塞米松20mg 然后根据病情再继续滴注地塞米松20mg 肾上腺皮质激素可解除痉挛 稳定溶酶体 不仅可保护细胞而且还可抗过敏 20 三 纠正呼吸循环衰竭 1 解除肺动脉高压为了
8、减轻肺动脉栓塞 阻断栓塞后迷走神经反射引起的肺血管及支气管痉挛 以缓解肺动脉高压及缺氧 应立即应用解痉药 常用药物有如下几种 1 盐酸罂粟碱首次用量30 90mg加入5 10 GS250 500ml中静滴 与阿托品同时应用 为解除肺动脉高压的首选药物 2 阿托品用1 2mg或654 210mg加5 10 GS10ml中 每15 30min静脉注射一次 直至患者面部潮红或症状好转为止 若心率在120 min以上时应慎用 3 氨茶缄250mg加入5 10 GS20ml中静脉缓慢推注 必要时可重复使用1 2次 24h 4 肾上腺素能抑制剂可用酚妥拉明以0 3mg min的速度静脉滴注 一般应用5 1
9、0mg观察症状有无改善 再根据病情决定用量 21 2 抗休克羊水栓塞引起的休克与多种因素有关 发病早期休克因过敏反应 后期可因心衰 呼衰 出血而致 1 扩张血容量可根据中心静脉指导输液 首选低分子右旋糖苷 但用量不宜超过1000ml 以免影响凝血功能 伴失血者应补充新鲜血及平衡液 2 纠正酸中毒首次可给5 碳酸氢钠100 200ml 以后根据动脉血血气分析及酸碱测定酌情给药 3 血管活性药物的应用如果血容量基本补足 血压仍不上升时可用血管活性药物 常用多巴胺20mg加入GS250ml中滴入 3 防治心力衰竭尽早进行心肌保护治疗 常用西地兰0 2 0 4mg加入50 GS20ml静脉注射 还可用
10、辅酶A ATP和细胞色素C等营养心肌药物 22 四 防治DIC 国内外一致主张尽快应用肝素 于症状发作后10min内应用效果最好 症状典型可不等实验室结果 首次肝素用量为25 50mg加入100ml生理盐水中60min内静脉滴入 试管法凝血时间为20min左右 大于30min提示肝素过量 应及时停用肝素 小于12min提示肝素剂量不足 可酌情增加肝素用量 对DIC患者早期应用肝素 可防止新微血栓的形成 由于大量凝血因子及血小板的消耗 再使用肝素治疗后 静脉输注新鲜全血 纤维蛋白原 血小板悬液 洗涤红细胞和新鲜冰冻血浆 可用于治疗继发于DIC的出血倾向 23 五 防治肾功能衰竭 羊水栓塞时受累器
11、官除肺与心脏外 其次是肾脏 为防止肾功能衰竭 在抗休克时必须注意肾的灌注量 当血容量补足后 血压回升而每小时尿量仍少于17ml时 应给予甘露醇250ml或速尿20 40mg等利尿剂治疗 无效者常提示急性肾功能衰竭 应尽早采取血液透析等急救处理 24 六 产科处理 羊水栓塞发生在胎儿娩出前者 应积极改善孕妇呼吸循环功能 防治DIC及抢救休克 病情好转后迅速终止妊娠 宫口未开全者行剖宫产 盆腔留置引流管 便于观察出血情况 宫口已开全者行产钳或胎吸助产 无论何种分娩方式均应作好新生儿窒息的复苏准备 产后密切注意子宫出血情况 对凝血功能不良致大出血者 在纠正凝血功能的同时 应尽早行全子宫切除术 对全子
12、宫切除术后创面渗血者 行双侧髂内动脉栓塞术是解决大面积创面渗血的根本办法 切忌反复多次加大宫缩剂的应用 拖延观察时间而耽误切除子宫挽救生命的时机 25 七 正确使用抗生素 羊水栓塞的患者由于休克 出血等 机体抗感染能力低下 有需要大量的手术操作 因此应积极预防肺部感染和盆腔感染 26 案例介绍 患者毛小莉 38岁 347250 入院诊断 孕2产1孕39周 疤痕子宫 左枕前位临产 妊娠高血压症 入院后拟2015年5月07日10时行剖宫产术 10 56胎儿娩出时患者出现咳嗽2声 呼吸困难 心率加快110次 分 血压下降60 40mmHg 血氧饱和度95 抽搐意识模糊立即给以正压面罩给氧气 地塞米松20毫克静脉注射 阿托品0 5毫克静脉注射 双静脉输液 启动急救协助 争分夺秒 10 59意识清醒 心率加快110次 分 血压下降90 60mmHg 血氧饱和度95 自诉胸闷 头晕 11 30手术结束送ICU继续观察治疗 27 羊水栓塞抢救九项措施 DROP CHHEBS九项措施D 多巴胺C 西地兰R 酚妥拉明H 激素O 氧HE 肝素P 罂粟碱B 输血S NaHCO3 28 谢谢 29
