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1、中西医结合诊治痛风 1 痛风的定义 痛风 Gout 是长期嘌呤代谢紊乱及 或尿酸排泄减少所引起的一组疾病 痛风的临床特点为高尿酸血症 反复发作的急性关节炎 慢性结节肿 累及肾脏引起慢性间质性肾炎和肾结石等 常并发心脑血管疾病而危及生命 高尿酸血症的定义 高尿酸血症是指37 时血清中尿酸含量男性超过416mmol L 7 0mg dl 女性超过357mmol L 6 0mg dl 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度 超过此浓度时尿酸盐可沉积在组织中 造成痛风组织学改变 痛风性关节炎的定义 痛风性关节炎是嘌呤代谢紊乱引起血尿酸增高所致的关节病变 中医 属于 痹症 范畴 又称 痛痹 热痹 西医 痛风性
2、关节炎 简称 痛风 病因 中医 认为本病是由于平素过食膏粱厚味 以致湿热内蕴 浸渍于肌肉关节 兼因外感风邪 侵袭经络 造成气血不能畅通而成 反复发作遂使瘀血凝滞 络道阻塞 以致关节畸形 初病在经在络 以邪实为主 热痹为先 湿毒瘀滞是关键 久则深入筋骨 累及脏腑 致肝肾不足 脾胃虚弱 总之急性期多为湿热蕴结 慢性期多为瘀血凝滞 恢复期则多为脾虚肾亏 病因 西医 痛风是由于长期嘌呤代谢障碍 血尿酸增高导致尿酸盐结晶沉积于关节组织而引起炎症反应 尿酸是嘌呤代谢即细胞内核酸 核苷酸代谢的最终产物 它以一定的速度产生 并且在体内形成尿酸池 然后主要从肾脏排泄 其余少部分溶解在汗和消化液中而排泄 嘌呤代谢
3、和尿酸合成途径 尿酸在人体的转运 肾脏对尿酸的排泄 血尿酸增高的原因 血尿酸增高的原因主要分二型 尿酸生成过多型遗传性生成过多获得性生成过多内源性尿酸增高外源性尿酸增高尿酸排泄减少型 血尿酸增高的原因 遗传性生成过多 特点为自出生时就有高尿酸血症 由于酶的遗传突变使磷酸核糖焦磷酸合成酶 PRPPS 和次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转换酶 HGPRT 的功能缺乏或功能失调 嘌呤代谢紊乱引起血尿酸增高 此类很罕见 血尿酸增高的原因 获得性生成过多之一 体内嘌呤分解代谢 又称内源性尿酸增高 如血液病中的真性红细胞增多症 白血病病人细胞中有大量核酸分解 使尿酸产生增加 恶性肿瘤病人由于细胞坏死以及化疗 放疗
4、由于细胞破坏增多释放大量DNA RNA而使尿酸产生增多 血尿酸增高的原因 获得性生成过多之二 高嘌呤食物的分解代谢 又称外源性尿酸增高 因为食入大量高嘌呤食物及大量饮啤酒 则增加了嘌呤的外来来源 进入人体后激活糖酵解促进ATP分解生成尿酸增多 大量饮酒也能使乳酸生成增多而影响尿酸排泄 血尿酸增高的原因 排泄减少型 肾脏排尿酸能力降低 各种肾脏器质性疾病引起的肾功能减退 而使尿酸排泄减少 引起血中尿酸增高 长期服用利尿剂 亦影响肾脏处理尿酸的功能 肾脏排泄尿酸障碍是产生高尿酸血症的重要原因 分类 1 原发性痛风未证明有原发病者 大多有家族遗传性 据报道 痛风患者中约30 有家族遗传史 其近亲中1
5、5 25 有高尿酸血症 认为是常染色体显性遗传 由女性携带基因男性发病 与遗传免疫缺陷有关 一部分与饮食有关 2 继发性痛风是继发于某种疾病的高尿酸血症 诱发因素 肥胖 暴饮暴食 酗酒 过度疲劳 外伤 精神紧张等 发病机理 基本故障是肾脏排泄尿酸功能削弱 血中尿酸盐含量增高 血清中尿酸盐能形成比较稳定的过饱和溶液状态 而尿酸盐在组织中的溶解度很低 容易以结晶形式析出 沉积于结缔组织引起急性炎症反应 急性痛风期沉积物较少 不久即被吸收 组织恢复正常 慢性痛风期尿酸盐广泛地沉积于关节软骨 软骨下组织 滑囊及韧带等处 引起相当严重的结构性破坏 促成关节退行性变 尿酸盐沉积过多时可在滑囊 腱鞘或耳廓软
6、骨等处形成痛风结石 发病机理 高尿酸血症是痛风发病的一项重要生化指标 尿酸盐结晶从滑膜上脱落进入关节腔 巨噬细胞吞噬晶体后释放出炎性物质导致严重的炎症反应 表现为急性关节炎 即痛风关节炎 尿酸盐结晶沉积到骨骼 软骨 肌腱 关节周围软组织及肾脏等部位 导致结节肿 高尿酸肾病 肾结石等 痛风的临床类型 痛风性关节炎痛风石痛风性肾病 痛风性关节炎临床类型 急性发作型慢性发作型 持续时间长多关节累及可影响双手关节 痛风性关节炎临床表现 1 年龄 多发于50岁以上 肥胖 男性 少数见于绝经后女性 约占5 男女之比20 1 2 部位 主要侵犯周围单一关节 首次发作多为第一跖趾关节 此后累及到跗 足背 踝
7、膝 手指 腕关节等 呈游走性 3 时间 常夜间突然急性发作 经数日至1 2周症状缓解 4 症状 受累关节欣红 肿胀 灼热 剧痛 有压痛 活动受限 部分伴有发热 头痛 临床表现 5 如未经治疗或治疗不当 常反复发作 发展为多关节受累 关节肥厚 活动逐渐受到限制 最后可形成关节畸形或僵硬 6 后期 在耳廓 关节附近骨骼中 腱鞘 软骨内 皮下组织等可见大小不等的痛风石 破溃后溢出白色尿酸盐结晶 7 晚期 侵害肾脏 形成肾结石 甚至肾功能衰竭 痛风性关节炎 痛风结节 痛风的实验室检查 血尿酸 含量 416mmol L或6mg 24小时尿尿酸肾功能X线检查 早期病变关节附近有软组织肿胀影 晚期病变关节附
8、近骨质中出现穿凿样改变 关节液检查肾脏B超其他血液生化指标 痛风的实验室检查 痛风的X线检查 诊断 年龄 中年以上男性 部位 单个第一跖趾关节 时间 夜间突然急性发作 症状 红肿热剧痛 理化检查 血尿酸浓度增高 美国风湿病协会制定的痛风诊断标准 急性关节炎发作1次以上 并在1天内达到高潮 急性炎症局限于个别关节 整个关节呈暗红色 第一跖趾关节肿痛 单侧跗关节急性发炎 有可疑证实的痛风结节 高尿酸血症 非对称性关节肿胀 发作可自行终止 痛风性关节炎的诊断标准 具备以下三项中一项者可以确诊关节液白细胞内有尿酸盐结晶痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶具有美国风湿病协会关于急性痛风性关节炎诊断标准中6项以
9、上者 具备以下三项者亦可确诊典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期持续的高尿酸血症用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解 痛风性关节炎的诊断标准 鉴别诊断 急性痛风 局部感染 流火等 风湿性关节炎慢性痛风 类风湿关节炎骨关节炎 临床上常需鉴别慢性尿酸性肾病引起的肾功能不全和慢性肾衰引起的继发性高尿酸血症 后者具有以下特点 男女发病率无显著差异 发病年龄较早 多见于30 50岁 血尿酸水平较高 大多大于594 8mmol L 尿酸排泄较少 24小时小于2379mmol L 病史中痛风少见 一般小于5 鉴别诊断 流行病学 发病高峰年龄 年 男 40 50 女 60性别 男 女 20 1患病率 1000
10、2 6地理分布世界范围内发病遗传相关性遗传性酶异常遗传性尿酸排泄障碍环境因素食物 药物高尿酸血症1 3 3 7 流行病学 在我国 痛风患病率70年代以前较少见80年代逐年上升90年代直线上升 上海流行病学资料 高尿酸血症患病率 男女合计10 1 男性14 2 SUA 7mg dL 女性7 1 SUA 6mg dL 痛风患病率 男性中为0 77 男女合计为0 34 上海流行病学资料 同80年京广沪及78年日本长野市调查相比较 上海人口目前血尿酸水平与日本长野70年代末水平相近 而明显高于80年代上海人口水平 提示近年来国内大城市中高尿酸血症与痛风的患病率有明显增高趋势 与经济发展水平相似的印度尼
11、西亚及发达国家英国相比较 痛风患病率上海均较低 提示种族 遗传与经济发展水平不同是造成差异的原因 流行病学 痛风患病年龄与性别男性 中年以上占患率的95 患病高峰年龄在50岁左右女性 约占患病率的5 多在绝经期以后 原因 青春期以后 男性血尿酸值增加较女性快 然后维持高峰恒态青春期以后的女性 血尿酸值升高并不明显 于更年期后才迅速上升达到男性相似的血尿酸水平 女性更年期前后血尿酸值 mg dL 对比 4 60 4 85 1 11 4 7 307 55 3 90 4 11 0 85 4 0 274 15 54 均数的95 CI 标准差 均数 人数 年龄 痛风及高尿酸血症的诱因 饮食与习惯 饮食无
12、度 酗酒和高嘌呤饮食等遗传与肥胖 有家族遗传史及肥胖者创伤与手术 外伤 烧伤 外科手术等 药物诱发噻嗪类利尿药 小剂量阿司匹林 VitB1 Bco B12 肝制剂 青霉素 抗痨药及化疗药等 痛风及高尿酸血症的诱因 痛风及高尿酸血症的诱因 痛风并发与伴发病40 50 伴高脂血症 高血压病30 35 伴糖尿病27 伴冠心病10 伴肾脏病及其他骨髓及淋巴增生性疾病 恶性肿瘤等 急性痛风性关节炎治疗原则 卧床休息 多喝水 2000ml以上 日 低嘌呤饮食消炎止痛 用秋水仙碱 非甾体类抗炎药 中药等高尿酸血症的治疗 待急性期缓解后用降尿酸药物 低嘌呤食物 饮料 水 碳酸饮料 果汁 乳产品 牛奶 白脱 奶
13、酪 鸡蛋谷类食物蔬菜 除豆类 菠菜以外的其他蔬菜 水果坚果 高嘌呤食物 含嘌呤较高的食物 每10克食物含嘌呤100 1000毫克 如动物内脏 肉汤 海鱼 又为沙丁鱼 鱼卵 鹅等 以及烟酒 浓茶 咖啡 含嘌呤中等的食物 每10克食物含嘌呤90 100毫克 如牛肉 猪肉 羊肉 香菇 蘑菇 豆类以及豆制品 花菜 菠菜等 以上食品痛风患者禁用或慎用 中医中药治疗 辨证施治 急性期 风湿郁热证 清热利湿 祛风通络 竹叶石膏汤或四妙散加减 慢性期 痰瘀痹阻证 相当于痛风石性关节炎期 和营祛瘀 利湿通络 桃红四物温胆汤加减 久痹正虚证 相当于后期引起肾功能不全期 黄芪防己汤加减 中成药 急性期 痛风1号冲剂
14、 新癀片 慢性期 痛风2号冲剂 西药治疗 急性期 秋水仙碱非甾体抗炎药皮质类固醇激素缓解期 抑制尿酸生成 别嘌呤醇促进尿酸排泄 苯溴马隆 外治 急性期 中药 金黄膏外敷 西药 扶他林乳剂或优迈霜外涂 发作期间治疗 评估危险因素 肥胖 饮酒 血尿酸水平 影响尿酸排泄的药物相关疾病的治疗 高血压 高脂血症等了解有关肾脏疾病和肾结石 西药的毒副作用 秋水仙碱 有肝细胞破坏 神经系统的毒性 骨髓抑制 恶心 呕吐 腹泻等副作用 别嘌呤醇 有过敏性皮疹 肝功能损害 白细胞及血小板减少等副作用 苯溴马隆 有肠胃道反应 肾绞痛 少数激发痛风急性发作 应用降尿酸药注意事项 待急性痛风缓解后使用从小剂量开始 逐渐
15、增加剂量 待血尿酸降至正常再逐渐减量 应用苯溴马隆注意事项 肾小球滤过率 GRF 20ml min尿酸产生过多者 尿尿酸 6mmol 24小时 不宜应用有肾结石者不宜使用 应用别嘌呤醇注意事项 肝功能异常者不宜使用肾功能不全者减量如出现皮疹等过敏反应 应立即停药注意药物相互作用 硫唑嘌呤 氨苄青等 降低尿酸药物作用比较 56位高尿酸血症病人接受苯溴马隆 80mg qd 丙磺舒 250mg Bid 别嘌呤醇 100mg Tid 期间的平均血尿酸水平 Lee 1977 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 治疗天数 平均血清尿酸水平 mg 100ml 苯溴马隆 丙磺舒 别嘌呤醇 痛风的
16、并发症与伴发病 并发症尿酸性肾病 肾结石 急性肾梗塞及尿毒症伴发病高脂血症 高血压病 冠心病 脑梗塞 糖尿病及脂肪肝等 痛风伴肾功能不全 危险因素高龄高血压血管疾病内在肾脏病变 控制高尿酸血症是防治尿酸性肾病 肾功能减退的重要措施 文献报道 血尿酸控制良好的患者中 肾功能继续恶化者占16 而血尿酸未控制的患者中 肾功能继续恶化者高达47 痛风伴肾功能不全治疗 为防治尿酸结石的重要措施 碱化尿液可使尿酸结石溶解 将尿pH维持在6 5 6 89范围最为适宜 常用的碱性药物为碳酸氢钠 碱化尿液 治疗 丙磺舒 主要抑制肾小管对尿酸的再吸收 为防止尿酸自肾脏大量排出时有引起肾脏损害及肾结石的副作用 应用此药常自小剂量开始 苯磺唑酮 是保太松的衍生物 抑制肾小管对尿酸的再吸收 排尿酸作用较丙磺舒强 苯溴马龙 为强有力的利尿酸药 毒性作用轻微 不影响肝肾功能 科素亚 该药物母体可以抑制肾小管细胞对尿酸的重吸收 从而具有促进尿尿酸排泄 降血尿酸作用 排尿酸药物 治疗 中医药特色优势 痛风冲剂具有抗炎 镇痛 抗痛风急性发作的作用 痛风冲剂治疗急性痛风性关节炎总有效率为95 与秋水仙碱比较无显著性差异 长
