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1、性激素的临床应用 1 1 女性内分泌基础 2 女性性激素6项的常识及临床意义 3 性激素临床应用 主要内容 2 下丘脑 促性腺激素释放激素 GnRH 垂体 促性腺激素 FSH LH 孕激素 雌激素 中枢皮层 生殖内分泌轴 3 月经周期中基础体温 激素水平与子宫内膜的周期变化 4 目前国内尚无完整的 统一的妇产科内分泌性激素测定值 且由于各种试剂的来源 测定的方法 数据的计算 采用的单位不同 即使同一激素标本 各实验室所得结果也不完全相同 下列有关性激素检查参考值系参考国内外各种专业书藉 杂志等资料汇集而成 希望能为各位同伴提供有益的参考 5 检查性激素常识 检查基础性激素前至少一个月不能用性激
2、素类药物 包括黄体酮 雌激素 月经任何时间检查性激素都可以 每个时段的正常值不同 但是诊治不孕症一定要了解基础性激素水平 首先要选择月经第2 5天检查 称为基础性激素水平 第3天测定最好 确定是来月经第3天 检查性激素5项即可 可以不查孕酮 孕酮应该在黄体期检查 月经21天或排卵后7天 但不能肯定阴道流血是否月经 应该检查6项 以防止误诊 根据P数据可以大概判断月经周期时段 月经稀发及闭经者 如尿妊娠试验阴性 阴道B超检查双侧卵巢无 10mm卵泡 EM厚度 5mm 也可做为基础状态 基础性激素化验单 基础LH和FSH正常值为5 10IU L 基础E2正常值为25 50pg ml PRL T可以
3、对照该医院化验单参考值 P正常值见后 6 性激素检查的临床意义 一 FSH和LH 基础值为5 10IU L正常月经周期中 卵泡早期 月经2 3天 血FSH LH均维持在低水平 排卵前迅速升高 LH高达基础值的3 8倍 可达160IU L甚更高 而FSH只有基础值的2倍左右 很少 30IU L 排卵后FSH LH迅速回到卵泡期水平 监测卵泡早期的FSH LH水平 可以初步判断性腺轴功能 FSH在判断卵巢潜能方面比LH更有价值 7 一 FSH和LH 基础值为5 10IU L 1 卵巢功能衰竭 基础FSH 40IU L LH升高或 40IU L 为高促性腺激素 Gn 闭经 即卵巢功能衰竭 如发生于4
4、0岁以前 称为卵巢早衰 POF 2 基础FSH和LH均 5IU L为低Gn闭经 提示下丘脑或垂体功能减退 而二者的区别需借助促性腺激素释放激素 GnRH 试验 3 卵巢储备功能不良 DOR 基础FSH LH 2 3 6提示DOR FSH可以在正常范围 是卵巢功能不良的早期表现 往往提示患者对超排卵 COH 反应不佳 应及时调整COH方案和Gn的剂量以提高卵巢的反应性 获得理想的妊娠率 因为FSH LH升高仅仅反映了DOR 而非受孕能力下降 一旦获得排卵时期 仍能获得理想的妊娠率 4 基础FSH 12IU L 下周期复查 连续 12IU L提示DOR 5 多囊卵巢综合征 PCOS 基础LH FS
5、H 2 3 可作为诊断PCOS的主要指标 基础LH水平 10IU L即为升高 或LH维持正常水平 而基础FSH相对低水平 就形成了LH与FSH比值升高 6 检查2次基础FSH 20IU L 可认为是卵巢早衰隐匿期 提示1年后可能闭经 8 二 P 基础值一般 1ng ml 正常情况下 卵泡期血P一直在较低水平 平均0 6 1 9nmol L 一般 10nmol L 3 15ng ml 排卵前出现LH峰时 P分泌量开始增加 排卵后卵巢黄体产生大量P 血P浓度迅速上升 黄体成熟时 LH峰后的6 8天 血P浓度达高峰 可达47 7 102 4nmol L 15 32 2ng ml 或更高 然后不断下降
6、 月经前期达最低水平 整个黄体中外周血的P含量变化呈抛物线状 9 二 P 基础值一般 1ng ml 1 判断排卵 黄体中期 月经周期28日的妇女为月经第21日 P 16nmol L 5ng ml 提示排卵 16nmol L 5ng ml 提示无排卵 2 诊断黄体功能不全 LPD 黄体中期P 32nmol L 10ng ml 或排卵后第5 7 9天3次测P 总和 95 4nmol L 30ng ml 为LPD 或孕10周前P 47 7nmol L 15ng ml 为诊断LPD的标准 3 鉴别异位妊娠 异位妊娠血P水平偏低 多数患者血P 47 7nmol L 15ng ml 仅有1 5 的患者 7
7、9 5nmol L 25ng ml 正常宫内妊娠者的P90 79 5nmol L 10 47 6nmol L 血P水平在宫内与宫外孕的鉴别诊断中 可以作为参考依据 10 三 E2 基础值为25 45pg ml 正常月经周期中 卵泡早期E2约为183 5pmol L 50pg ml 排卵前达第一个高峰 可达917 5 1835pmol L 250 500pg 排卵后迅速下降 黄体期形成第二个高峰 约458 8pmol L 124 80pg 维持一段时间后 黄体萎缩时下降至早卵泡期水平 即来月经第3天应该为91 75 183 5pmol ml 25 50pg ml 11 三 E2 基础值为25 4
8、5pg ml 1 基础E2 165 2 293 6pmol L 45 80pg ml 无论年龄与FSH如何 均提示生育力下降 2 基础E2 367pmol L 100pg ml 时 卵巢反应更差 即使FSH 15IU L 也无妊娠可能 3 监测卵泡成熟和卵巢过度刺激综合征 OHSS 的指标 促卵泡排出 促超排卵治疗时 当卵泡 18mm 血E2达1100pmol L 300pg ml 时 停用HMG 当日或于末次注射HMG后24 36小时注射HCG10000IU E2 3670pmol L 1000pg ml 一般不会发生OHSS E2 9175pmol L 2500pg ml 为发生OHSS的
9、高危因素 及时停用或减少HMG用量 并禁用HCG支持黄体功能 可避免或减少OHSS的发生 E2 14800pmol L 4000pg ml 时 近100 发生OHSS 并可迅速发展为重度OHSS 12 四 PRL PRL由腺垂体嗜酸性的PRL细胞合成和分泌 PRL分泌不稳定 情绪 运动 性交 饥饿及进食均可影响其分泌状态 而且随月经周期有较小的波动 具有与睡眠有关的节律性 入睡后短期内PRL分泌增加 下午较上午升高 因此 根据这种节律分泌特点 应在上午9 10时空腹抽血 PRL显著升高者 一次检查即可确定 PRL轻度升高者 应进行第二次检查 不可轻易诊断高泌乳素血症 HPRL 而滥用溴隐亭治疗
10、 13 四 PRL PRL 25ng ml或高于本单位检验正常值为HPRL PRL 50ng ml 约20 有泌乳素瘤 PRL 100ng ml 约50 有泌乳素瘤 可选择性做垂体CT或磁共振 PRL 200ng ml 常存在微腺瘤 必须做垂体CT或磁共振 PRL降低 席汉综合征 使用抗PRL药物如溴隐亭 左旋多巴 VitB6等 14 五 睾酮 COS患者T呈轻度到中度升高 卵巢或肾上腺有分泌雄激素的肿瘤及多毛症T升高 15 我院常用性激素 16 复方口服避孕药主要成分 1 雌激素 炔雌醇2 孕激素 各种孕激素 例如屈螺酮 左炔诺孕酮 17 避孕药的雌激素 经过数十年的临床研究 目前剂量已经降
11、到最低 副作用也降到最少程度 雌激素的问题基本不变了 18 避孕药的孕激素 孕激素种类繁多 由于各种孕激素的特性不同 而赋予不同的特性 例有如抗雄作用的孕激素 醋酸环丙孕酮 可以治疗高雄激素疾病 有抗盐皮质激素作用的孕激素 屈螺酮 可以减少水钠潴留 降低体重 孕激素是决定避孕药安全性与有效性的最重要的因素 19 OC中孕激素的发展 第一代的孕激素 炔诺酮甲地孕酮第二代的孕激素 左旋18甲基炔诺酮左炔诺孕酮LNG第三代的孕激素 孕二烯酮去氧孕烯等 20 为什么孕激素需要跟新换代 在减少雌激素剂量的同时 口服OC中孕激素也发生了很大的变革 为了保持极高的避孕效果 减少不利因素 现有许多合成孕激素的
12、新品种 随着合成孕激素不断地跟新 曾有 三代孕激素 的说法 21 第一代孕激素 第一代的孕激素 炔诺酮甲地孕酮缺点 对心血管系统有不利影响 有促进动脉硬化症的发展危险 22 第二代的孕激素 第二代的孕激素 左炔诺孕酮和炔诺孕酮炔诺孕酮的孕激素比炔诺酮强100倍 抗雄激素活性强10倍 左炔诺孕酮又比炔诺孕酮强1倍有雄激素活性 额外益处不明显 23 第三代的孕激素 第三代的孕激素 地索高诺酮 孕二烯酮 诺孕酯第三代孕激素相比以前孕激素有更强的孕激素受体亲和力 因而抑制排卵作用更强 与性激素球蛋白结合能力弱 使血中游离睾酮减少 因而无雄激素作用 蛋白同化作用弱 无雌激素活性 有抗雌激素 能够提高血浆
13、HDL水平 24 孕激素对子宫内膜作用的后果 效价低 剂量小 时间短 子宫内膜发生分泌期改变 可以发生内膜剥脱 撤退下的出血效价高 剂量大 时间长 子宫内膜发生萎缩性改变 但开始有不规则出血 25 口服避孕药作用的结果是 26 避孕药带来的生理改变 27 患者对于治疗的疑问 1 小孩能用避孕药吗 2 用了还能生育吗 3 用中药行吗 4 避孕药会长胖吗 5 避孕药会长癌吗 28 患者 23岁 未婚 13 5 6 28天 量中 痛经 2年前出现月经不规律 周期延长45 90天 现闭经6个月就诊 在当地医院规律 停经后给予人工周期治疗3个月 乙烯雌酚 安宫黄体酮 用药期间月经规律 停药后又出现闭经查
14、体 面部痤疮 乳周及脐下见数根长毛 泌乳 激素测定 LH12miu ml FSH6 7miu ml T80ng ml E2 45 3pg ml PRL16 4ng ml B超 双侧卵巢每个切面均可见10个以上卵泡 最大直径1mm 29 闭经的第一项实验性治疗是孕激素实验 应该首先使用 该患者闭经是由于无排卵所致 不应该使用雌孕激素周期治疗 而是在诊断明确的基础上 采用达英 35 30 无生育要求的PCOS患者治疗 治疗目的 1近期目标 调节周期 治疗多毛和痤疮 控制体重2远期 预防糖尿病 保护子宫内膜 预防子宫内膜癌 心血管疾病治疗方式 生活方式调整 避孕药 孕激素 胰岛素抵抗的治疗 31 口
15、服避孕药OC 适应症 高雄激素血症或高雄激素临床表现种类 各种短效口服口服避孕药 达英35为首选注意事项 监测血糖 血脂的变化对于青春期应用OC前应知情同意服药前应排除口服避孕药禁忌 32 EE的作用机理 刺激性激素结合球蛋白 SHBG 的合成增加 减少游离的雄激素与环丙孕酮 CPA 协同 抑制垂体分泌FSH和LH 33 达英35的多环节抗高雄作用 抑制促性腺激素分泌过多抑制卵巢和肾上腺来源的雄激素过多的分泌增加SHBG的浓度 降低雄激素活性抑制类胰岛素一号增长因子被称作 促生长因子 IGF 1 的作用靶器官上竞争雄激素受体 抑制雄激素活性 34 CPA的作用机理 CPA唯一具有强抗雄激素作用
16、的孕激素其他作用 1 协同EE 抑制垂体分泌LH和TSH2 保护子宫内膜 对单一雌激素的作用3 增加IGF 1结合蛋白 降低游离IGF 1的水平 35 用多长时间才能有明显疗效 降雄 一般至少6个月 强调长期痤疮 至少6个月多毛 12个月以上调月经 强调长期 根据情况 36 合并用药 雄激素高 地塞米松 1 抑制肾上腺来源的雄激素 从而降低整体的雄激素水平2 月经第5天开始 每天0 25mg 共服25天 37 有生育要求患者的治疗 强调基础治疗问题降雄最重要 38 无排卵型功血 无周期 无规律 1 青春期功血2 围绝经期功血 39 有排卵型功血 有周期 黄体功能不全 经前点滴出血 子宫内膜脱落不全 经期延长 排卵期出血 经间期出血 量少 40 青春期功血性激素疗法 止血 1 内膜脱落法2 内膜修复法3 内膜萎缩法4 其他用法 调节周期 孕激素定期撤退诱导排卵 有生育要求 避孕药 41 口服避孕药对子宫内膜的作用 根据子宫内膜所处的状态 口服避孕药的作用有所差别通常情况 功血的内膜是由于相对高水平的雌激素 不足以支持已经增厚的子宫内膜而发生部分脱落出血 42 口服避孕药对子宫内膜的作用
