《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识PPT演示课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识PPT演示课件（71页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 1 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 中华内科杂志 2013 3 抗血小板治疗中国专家共识 中华心血管病杂志 2013 3 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 中华消化杂志 2012 中国心血管病预防指南 中华心血管病杂志 2011 2 共识主要内容 流行病学阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防PPI与氯吡格雷的联合应用抗血小板药物消化道损伤的处理抗血小板治疗患者的内镜治疗长期随访 3 流行病学 抗血小板药物使用的现状 目前 美国约5000万
2、患者服用阿司匹林 每年经皮冠状动脉介入治疗后接受双联抗血小板治疗的患者120万中国因PCI而需要双联抗血小板治疗的患者 2005年登记数量为10万 2008年约为16万 2011年超过30万 4 流行病学 抗血小板药物的消化道不良反应 研究表明 阿司匹林可使消化道损伤危险增加2 4倍一级预防荟萃分析提示 阿司匹林使消化道出血的发生率增加1 37倍14项安慰剂对照研究的荟萃分析显示 阿司匹林导致严重消化道出血的绝对危险为每年0 12 并与剂量相关一项回顾性病例对照研究提示 氯吡格雷 75mg d 与阿司匹林 100m d 导致消化道出血的危险相似 相对危险度分别为2 7和2 8几项临床研究均证实
3、 当阿司匹林与氯吡格雷联合应用时 消化道出血发生率明显高于单用1种抗血小板药物 其风险增加2 3倍 5 共识主要内容 流行病学阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防PPI与氯吡格雷的联合应用抗血小板药物消化道损伤的处理抗血小板治疗患者的内镜治疗长期随访 6 血栓形成有三个主要因素 血管壁改变 内皮细胞损伤 抗栓功能减弱血液成分改变 血小板活化 凝血因子激活 纤维蛋白形成血流改变 血流缓慢 停滞 漩涡形成 7 内皮细胞 8 抗血小板药物的作用靶点 9 抗血小板药物种类及药理作用 血栓素A2抑制剂 二磷酸腺苷P
4、2Y12受体抑制剂 血小板糖蛋白IIb IIIa受体拮抗剂 其他抗血小板药物 阿司匹林 应用最广泛的血栓素抑制剂 起效迅速 肾脏排泄 噻吩吡啶类药物噻氯匹定 抗血小板作用较强 但起效慢 且有白细胞降低等不良反应氯吡格雷 抗血小板效果强 起效快 部分患者应用标准剂量时无法获得满意疗效普拉格雷 抗血小板效果和速度快于氯吡格雷 但出血风险更高 非噻吩吡啶类药物替格瑞洛 疗效强于氯吡格雷 但出血风险略有升高 还有其他不良反应 阿昔单抗 抗血小板作用最强 但具有受体免疫原性 不可逆性和非特异性小分子类新型血小板糖蛋白GPIIb IIIa受体拮抗剂 包括依替巴肽 替罗非班和拉米非班 蛋白酶激活受体PAR
5、1拮抗剂Vorapaxar 目前显示预后未改善 且明显增加出血风险西洛他唑 10 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制 1 局部作用 对消化道黏膜有直接刺激作用 可直接作用于胃黏膜的磷脂层 破坏胃黏膜的疏水保护屏障 在胃内崩解使白三烯等细胞毒性物质释放增多 进而刺激并损伤胃黏膜 也可损伤肠黏膜屏障 2 全身作用 阿司匹林可使环氧化酶 COX 活性中心的丝氨酸乙酰化 抑制胃黏膜的COX 1和COX 2活性 导致前列腺素 PG 生成减少 PG主要调控胃肠道血流和黏膜的功能 PG生成减少是阿司匹林引起胃肠道黏膜损伤的主要原因 一 阿司匹林 11 抑制PGE2合成 粘膜供血粘液合成碳酸氢盐合成 胃粘膜
6、保护作用 胃粘膜损伤 在胃粘膜堆积 直接毒性作用 阿司匹林缓慢释放 阿司匹林的不良反应机理 作用于胃黏膜的磷脂层 破坏胃粘膜疏水保护屏障 胃内崩解使白三烯等细胞毒性物质释放 12 风险 荟萃分析14项随机对照研究显示 阿司匹林导致严重消化道出血的绝对危险为每年0 12 并与剂量相关 阿司匹林每治疗1000例患者 严重心脑血管事件每年减少 呕血 获益19 0 2 获益 13 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制 该类药物通过阻断血小板膜上的ADP受体发挥抗血小板作用 与阿司匹林不同 ADP受体拮抗剂并不直接损伤消化道黏膜可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子 从而阻碍新生血管生
7、成和影响溃疡愈合 ADP受体拮抗剂可加重已存在的胃肠道黏膜损伤 包括阿司匹林 NSAIDs以及幽门螺杆菌 Hp 感染导致的消化道损伤 二 ADP受体拮抗剂 14 共识主要内容 流行病学阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防PPI与氯吡格雷的联合应用抗血小板药物消化道损伤的处理抗血小板治疗患者的内镜治疗长期随访 15 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点 阿司匹林的不良反应以消化系统为主 其中以上消化道损伤更常见 近年发现 接受双联抗血小板治疗并且多数联合应用PPI的患者 下消化道出血的发生率明显高于
8、上消化道出血 1 常见症状 恶心 呕吐 上腹不适或疼痛 腹泻 呕血 黑便等 2 常见病变 消化道黏膜糜烂 溃疡 威胁生命的消化道出血及穿孔 以及较少见的肠狭窄等 阿司匹林所致溃疡的临床特点包括 用药史 老年女性多见 多为无痛性 胃溃疡较十二指肠溃疡更多见 易发生出血及穿孔 一 临床表现 16 氮质血症 约24 48h可达高峰 14 3mmol L 发热 多数患者在24h内出现低热 持续3 5天 其他临床表现 贫血和血常规变化 3 4h出现 24 72h最大限度 17 成人每日5ml 便潜血阳性 黄色便 成人每日50ml 黑粪胃内积血250ml 呕血大于400ml 头晕 心悸 乏力大于1000m
9、l 休克肠道内积血约3日才能排净 18 3 出血的预后 2 有无活动性出血 1 病情严重程度 病情紧急评估 从以下三个方面进行评估 19 病情紧急评估 1 病情严重程度的评估 病情严重度与失血量呈正相关 休克指数是判断失血量的重要指标 注 休克指数 心率 收缩压 20 病情紧急评估 2 是否存在活动性出血的评估 临床上出现下列情况考虑有活动性出血 21 病情紧急评估 3 出血预后的评估 Rockall评分系统 注 a收缩压 100mmHg 1mmHg 0 133kPa 心率 100次 min b收缩压 100mmHg 心率 100次 min c收缩压 100mmHg 心率100 次 min 积
10、分 5分为高危 3 4分为中危 0 2分为低危 0和1分组的预测死亡率为0 2分为0 2 3分为2 9 4分为5 3 5分为10 8 6分为17 3 7分为27 0 8分为41 1 22 上消化道出血预后的评估 Rockall评分系统 1995年 英国的Rockall等应用一个很大的数据库来分析死亡率的危险因素 设计了一个简单 临床上有效的危险度评分系统 利用容易获得的临床资料通过危险度将患者分类 较好地反映出急性上消化道出血的危险程度和预后 数据来自4185个上消化道出血病例 应用多因素逻辑回归分析发现 血红蛋白 性别 临床表现 除了休克 和药物应用 非甾体抗炎药和抗凝血药 在模型中没有表现
11、出独立的意义 年龄 休克 合并症 诊断 新近出血灶和再出血在预测死亡率方面都是独立有意义的 应用这些有意义的变量设计一个简单的危险度评分 年龄和休克的程度被分别评为0 1 2分 合并症被评为0 2 3分 在诊断前 最高累积分数为7分 诊断被评为0 1 2分和新近出血灶的0 2分被加上后 总分最高为11分 8分或8分以上病例数少 被认为是一个组 这些参数数字的评分接近逻辑回归方程式的预测结果 0和1分组的预测死亡率为0 2分为0 2 3分为2 9 4分为5 3 5分为10 8 6分为17 3 7分为27 0 8分为41 1 23 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点 发生时间 服药后12
12、个月内为消化道损伤的多发阶段 3个月时达高峰 与剂量的关系 在一定范围内阿司匹林的抗血栓作用并不随剂量增加而增加 因此 建议长期使用阿司匹林时应选择最低有效剂量 75 100mg d 3 与剂型的关系 目前尚无泡腾片或肠溶片较平片明显降低阿司匹林消化道损伤危险的临床证据 二 抗血小板药物与消化道损伤 24 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点 4 与年龄的关系 老年患者是抗血小板药物消化道损伤的高危人群 年龄越大 危险越大 5 与HP感染的关系 HP感染可加重阿司匹林的消化道损伤作用 在开始长期抗血小板治疗之前 建议有条件的患者应检测并根除HP 6 联合用药 抗血小板药物联合应用或抗血
13、小板药物与抗凝药物联合使用会使上消化道出血的风险增加2 7倍 二 抗血小板药物与消化道损伤 25 共识主要内容 流行病学阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防PPI与氯吡格雷的联合应用抗血小板药物消化道损伤的处理抗血小板治疗患者的内镜治疗长期随访 26 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 标准化的筛查流程图 HP 幽门螺杆菌 PPI 质子泵抑制剂 H2RA H2受体拮抗剂 27 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 1 规范抗血小板治疗的适应证 一级预防 二级预防 心血管病危险分层 中
14、高危患者中国心血管病预防指南 有适应证的患者 应合理控制抗血栓药物联合应用的时间减少抗血栓药物的长期联合应用 28 心脑血管疾病的一级预防 合并下述3项及以上危险因素者 建议服用阿司匹林75 100mg d 男性 50岁或女性绝经期后 高血压 血压控制到 150 90mmHg 糖尿病 高胆固醇血症 肥胖 体质指数 28kg m2 早发心脑血管疾病家族史 男 55岁 女 65岁发病史 吸烟 2 合并CKD的高血压患者建议使用阿司匹林 3 不符合上述标准的心血管低危人群或出血高风险人群不建议使用阿司匹林 30岁以下或80岁以上人群缺乏阿司匹林一级预防获益的证据 须个体化评估 4 所有患者使用阿司匹
15、林前应权衡获益 出血风险比 5 对阿司匹林禁忌或不能耐受者 可以氯吡格雷75mg d口服替代 一级预防的总体原则应根据患者的危险分层 选择中高危患者给予阿司匹林 而下列患者不应使用阿司匹林一级预防 无任何危险因素年龄 65岁的女性 高血压患者既没有心血管病也没有肾功能不全或心血管高危因素 糖尿病患者不伴动脉粥样硬化性疾病 29 抗血小板药物治疗 二级预防 冠心病的抗血小板治疗慢性稳定性心绞痛 单抗急性冠脉综合征冠状动脉血运重建术后 CABG术后单抗冠心病特殊人群 心衰合并AS性疾病单抗心房颤动缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗非心源性卒中单抗心源性卒中伴二尖瓣脱垂或钙化单抗卒中急性期单抗150
16、 300mg 之后75 150mg周围动脉疾病 PAD 单抗 30 冠心病的抗血小板治疗慢性稳定性心绞痛 抗血小板治疗是减少慢性稳定性心绞痛患者再发事件和死亡的重要用药之一 如无用药禁忌证 慢性稳定性心绞痛患者都应服用阿司匹林 最佳剂量范围75 150mg d 不能耐受阿司匹林的患者 氯吡格雷可作为替代治疗 31 冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征 UA NSTEMI尽早 充分 持久的抗血小板治疗对于UA NSTEMI患者的疾病进展及预后具有重要意义 所有患者立即口服阿司匹林300mg 75 100mg d长期维持 在禁忌应用阿司匹林的患者 可用氯吡格雷替代 使用阿司匹林的基础上 尽早给予氯吡格雷负荷剂量300mg 保守治疗患者 或600mg PCI患者 然后75mg d 至少12个月 考虑用血小板GPIIb IIIa受体拮抗剂的情况有 冠状动脉造影示有大量血栓 慢血流或无复流和新的血栓并发症 拟行PCI的高危而出血风险较低的患者 计划行冠状动脉旁路移植术 CABG 的患者 至少停用氯吡格雷5d 除非需要紧急手术 32 STEMI无论是否接受早期再灌注治疗 尽早和充分使用抗血小板药
