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1、肠功能障碍时的肠内营养困难性中国人民解放军总医院 唐云一、早期肠内营养（一）定义危重病人进入 ICU 后， 24 小时至 48 小时之内开展的肠内营养称为早期肠内营养。如 ppt2 图所示为国际不同指南对早期肠内营养的时间定义不同： ESPEN/ 加拿大危重病指南为住院后 24-48 小时， SCCM ASPEN 指南为住院后 24-72 小时，澳大利亚指南为住院后 24 小时。（二）实施时机对于危重感染病人，进行肠内营养时应注意其循环灌注与氧合状态是否已基本稳定于正常范围， 在确认胃肠道无缺血前提下，方能开始 肠内营养。 酌情给予少量糖水，以补充一定量碳水化合物，并适当给予谷氨酰胺， 重点为
2、喂养黏膜及其定植菌群，从而达到维护肠黏膜屏障目的，挽救病人生命。二、应激时的病理生理变化当外科伤害性应激发生时， 血流动力学首先发生变化（首先保证心、大脑等生命重要器官血供，肠道血流量减少），肠道呈现低灌注血流，肠缺血、缺氧，可引发肠麻痹，肠梗阻，导致肠功能障碍。休克复苏后 流入肠黏膜前小动脉的血流量恢复，但仍存在肠黏膜后微动脉持续收缩，表现为肠黏膜血流量减少，肠黏膜细胞膜上各种转运系统和酶的活性仍受抑制，持续肠麻痹、梗阻，肠功能障碍。若 此时对危重病人强行实施肠内营养，可导致 腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐，严重时可导致非梗阻 性肠 坏死。因此，肠功能障碍时掌握 肠内营养实施时机非常重要。三、
3、肠内营养实施时机国内危重病指南指出， 在组织低灌注状态下，往往伴有细胞缺血、缺氧，并导致线粒体功能障碍，此时任何形式的营养供给皆可加重机体代谢紊乱、组织的缺血缺氧和脏器功能损害，对预后造成不利影响。在胃肠功能障碍及组织低灌注状态下实施 EN ，易出现腹胀、反流、误吸等不耐受表现，甚至非梗阻性肠坏死等严重并发症。如 ppt8 图表所示，在血流不稳定情况下在不同时间进行肠内营养试验显示， 血流 动力学不稳定性并非肠内营养的禁忌证。四、肠内营养的耐受性因患者出现不耐受性， 因此 肠功能障碍时肠内营养非常困难，临床需克服其耐受性。（一）危重病人对肠内营养的耐受情况如 ppt11 所示为危重病人对肠内营
4、养的耐受情况。临床患者对肠内营养耐受性表现为三种情况：耐受、经医护处理后可耐受及不耐受。（二）耐受程度肠内营养耐受性与 肠功能障碍程度及机体应激程度呈正相关表现。如 ppt12 图表所示 ，机体应激程度越重，肠内营养耐受性越差，反之，当应激得到控制 ，肠内营养耐受性亦好转。（三）影响小肠肠内营养耐受性因素1. 外科伤害性应激，如颅内高压、腹腔感染存等。解决外科伤害性应激是恢复肠内营养耐受性的先决条件。2. 小肠功能。 小肠功能因素可分为运动功能和消化吸收功能。（ 1 ）运动功能： 肠的推进性蠕动是小肠消化吸收功能的基础，受神经和体液因素调节。小肠运动是由小肠各部位平滑肌周期性产生电活动和机械活
5、动互相协调完成，当肠道平滑肌麻痹时引起肠蠕动功能障碍，可造成肠内营养物潴留。如 ppt17 图表所示，发生肠缺血时，麦氏丛（肠黏膜下神经丛 ) 、欧氏丛（位于环形肌与纵形肌之间的神经丛）受损，小肠半滑肌收缩失去支配和调节，造成小肠运动功能障碍。同时，缺血导致环形肌和纵形肌缺氧，使其能量、收缩力下降，环形收缩波不能向小肠远端去传播，导致小肠推进力下降。（ 2 ）吸收功能：如 ppt18 、 19 图片所示为肠绒毛微细结构图和吸收细胞功能示意图。肠黏膜上皮刷状缘上吸收细胞是小肠吸收功能的基本单位。肠缺血可导致吸收细胞脱落，影响吸收功能。同时，缺血可影响小肠吸收细胞中酶的活性（ Na,K ATP 酶
6、泵，缺乏 ATP ），使小肠细胞不能主动吸收。肠道缺血缺氧可严重影响氨基酸和脂肪消化吸收，对葡萄糖吸收影响较小。如 ppt21 图片所示为肠功能障碍病例，早期给予葡萄糖输入。3. 肠内营养的方案和实施（肠内营养营养液成分、渗透压、输入时间、速度、温度、浓度及营养管置入方式）。（ 1 ）良好的医院和科室管理。如 ppt24 图表所示为住院患者营养支持基本诊疗路径。医生对住院患者进行营养筛查后方可采取不同营养支持措施。同时，制定技术操作规范，实现护士操作标准化。（ 2 ）伴随用药在临床治疗中应注意：抗生素可抑制肠道正常菌群而导致某些细菌过度生长，西米替丁等 H2 受体阻滞剂可通过改变胃液 pH 值
7、而致细菌繁殖，电解质未经完全稀释即经喂养管注入，可致肠痉挛和渗透性腹泻。因此，对同时使用抗生素治疗者，可给予乳酸杆菌制剂以助肠道正常菌群的恢复。需用抗酸药时，可用含铝或含钙的抗酸药替代含镁抗酸药。（ 3 ） 营养液的成分、渗透压营养时营养液成分与渗透压可影响肠内营养耐受性。如乳糖和脂肪含量可影响肠内营养的耐受性，亚洲人中约有 50 不耐受乳糖，当脂肪含量 20 时，腹泻发生率明显升高。当患有营养不良或吸收不良疾病时，高渗透压更易引起类似倾倒综合征样腹泻。因此，在治疗中应选用适合于个体的营养制剂，如去乳糖或低脂营养剂，应调整渗透压，逐步递增营养液的浓度和剂量。（ 4 ）低蛋白血症。低蛋白血症使血
8、管内胶体渗透压降低，组织水肿，影响营养底物通过肠黏膜上皮细胞，同时，大量液体因渗透压差而进入肠腔引起腹泻。对于存在低蛋白血症、贫血和营养不良的患者 , 术前给予输血 , 补充白蛋白，以增强机体免疫力 , 维持器官功能 , 提高组织修复能力 , 对于手术前和手术后肠内营养耐受性的提高亦有帮助。如 ppt29 图表所示为高龄胃癌合并出血患者，血红蛋白为 80 g /L 。术前给予输血、补充白蛋白治疗。（ 5 ） 输入时间、速度、温度和浓度。应注意保温，输注速度应遵循由慢至快，浓度由低到高原则。进行肠内营养护理时，应注意对返流、误吸的预防。 喂养 2 小时以后，若胃内残留量 150ml 为胃潴留，应
9、控制肠内营养速度。采取半卧位可避免返流、误吸，一般 胃内残留量控制在 100ml 以内较安全。（ 6 ） 营养管置入方式。如 ppt35 图片所示为肠瘘患者。本病例采用小肠近端及远端分别置管，将 小肠液收集后与肠内营养液混合经远端输入，可达到更好耐受效果。如 ppt36 图片所示为 肠内营养泵使用病例。喂养泵的使用可预防肠内营养并发症，减少护士工作量。如 ppt37 图片所示病例将收集的胃液及小肠液自肠内营养管中输注。五、解决肠内营养的困难性的方法（一）针对解剖组织缺陷患者（肠大量切除、肠梗阻、肠外瘘）可创新肠内营养途径。（二）针对消化吸收功能障碍患者（炎性肠病）可采用创新肠内营养途径与改变制
10、剂办法。（三）针对肠屏障功能障（创伤、烧伤、休克及感染）患者，可合理掌握肠内营养时机。 肠功能障碍时的肠内营养的最新进展中国人民解放军总医院 唐云一、传统认知一直以来认为， 重症患者发生氧化应激相当严重， 肠外或者肠内补充谷氨酰胺和抗氧化剂具有临床治疗益处。以上观点在多种指南中皆有提及，如重症患者营养知识指南提出，重症患者尤其是 TPN 时，应早期足量补充药理剂量的 Gln ，有助于肠黏膜细胞增殖、损伤修复，维护肠屏障完整性，减少肠源性感染的发生率，并降低病死率以及住院费用。且有多中心研究寻求通过肠内途径补充 Gln 的可行性及其与硒、抗氧化剂联合应用对重症患者预后的影响。二、最新进展新英格兰
11、杂志 2003 年报道了 重症患者应用谷氨酰胺和抗氧化剂的随机研究。如 ppt5 图表显示，该研究设计方案为 盲化 2 2 因子试验，为多中心研究（加拿大、美国、欧洲），随即分组分别为补充谷氨酰胺、抗氧化剂、或者两者联合应用，对照组使用安慰剂。试验于进入 ICU 后 24 小时内开始，药物经静脉或肠道给予（静脉谷氨酰胺用量为 0.35/kg.d ，相当于 0.5/kg.d 丙氨酰 - 谷氨酰胺静脉点滴；肠道谷氨酰胺用量 30g/d ，相当于 42.5g 丙氨酰 - 谷氨酰胺）。试验终点为 28 天死亡率。如 ppt6 、 7 图表显示， 所有病人未给予谷氨酰胺效果更好。两个或以上器官功能衰竭患
12、者未给予谷氨酰胺效果更好。以上研究结果表明， 补充谷氨酰胺患者 28 天死亡率和 6 个月死亡率均高于未补充组。因此，重症患者早期补充谷氨酰胺或抗氧化剂不改善临床结局，早期补充谷氨酰胺与多器官衰竭重症患者死亡率升高相关。研究者解释以上研究中谷氨酰胺的有害作用可能与以下用药特点有关：谷氨酰胺的用量选择为最高剂量。谷氨酰胺的用法为肠道和静脉同时给药，既往的研究则多为单用。病例对象多为多脏器衰竭衰患者，既往此类患者多为排除病例。给药时间提前到入院 24 小时。与既往研究以肠外营养为主不同，本次研究多数病例为肠内营养。著名专家 凡登波哥指出： 若低谷氨酰胺水平反映为机体的适应与良性应激反应而非不足，则
13、强行干预可能有害。仅根据临床观察性研究表现的低谷氨酰胺水平与不良预后的相关性就认为补充谷氨酰胺有益显然不科学。在重症患者谷氨酰胺产生、代谢、作用机制未完全阐明之前，干预性治疗的后果可能并非出现良性结论。三、谷氨酰胺应用于肠内营养的评价欧洲、美国及加拿大肠内营养指南指出， 对于烧伤和创伤患者，可考虑使用肠内谷氨酰胺，常规使用肠内谷氨酰胺在其它危重症患者 ，无充分依据。基于既往认识，谷氨酰胺为 条件必需氨基酸，作为肠黏膜细胞和免疫细胞燃料， 被认为 代谢燃料和“应激信号分子” 。 同时 谷氨酰胺可 增强应激蛋白反应，减弱炎症反应，提高组织代谢功能，减弱氧化应激。四、营养素对于免疫反应的调节作用如
14、ppt15 图表所示为营养素对于免疫反应的调节作用示意图。全身炎症反应综合征（ SIRS ）、急性肺损伤和脓毒症病人，应用 EPA 和 DHA 表现为下调炎性反应。此时，若使用精氨酸，可加重 SIRS 表现。当患者处于免疫抑制状态（感染风险）时，使用精氨酸可上调免疫反应。欧美治疗指南指出，严重脓毒症危重症患者，切勿使用补充有精氨酸的配方，对急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征（ ARDS ）的患者，使用含鱼油、 - 亚麻酸和抗氧化剂配方。五、影响临床结局的免疫营养素（一）免疫刺激营养素精氨酸。RNA 。铁。谷氨酰胺。（二）抗炎营养素1.EPA 。2.GLA （ - 亚麻酸（ 18:3n-6 ）。（三
15、）抗氧化剂1. 维生素 E 、 A 、 C 。2. 硒。（四）消化道康复剂1. 谷氨酰胺。2. 益生元 。3. 益生菌。免疫调节型营养素其临床 潜力并未完全得以实现，研究表明：合适免疫调节型营养素可对通气时间、 ICU 住院时间、器官功能衰竭数目及死亡率产生影响。肠功能障碍时的肠内营养案例中国人民解放军总医院 唐云一、病情介绍（一）病史病例 1 ：患者 男性， 26 岁，车祸多发伤后一月余，切口有墨绿色肠液流出，于 2009-8-30 下午由外院转入。肠功能障碍，行自锁骨下静脉营养支持，血培养出真菌，高热，寒战，体温 42 度，急症手术治疗。（二）术前诊断患者术前诊断为：1. 急性开放性颅脑损伤、蛛网膜下腔出血、右顶叶脑挫裂伤、颅底骨折 2. 左侧液气胸 3. 右侧肱骨骨折 4. 右侧桡骨骨折 5. 左侧尺骨鹰嘴骨折 6. 气管切开术后 7. 回肠破裂修补术后 8. 腹腔感染。（三）术后诊断术后诊断同术前。（四）、手术方式及名称剖腹探查、腹腔清创及置管引流术。（五）手术目的术前考虑患者肠瘘，部位可能位于外院回肠破裂修补处，合并腹腔感染及全身败血症。手术目的如下：清除积液，脓液。放好引流。发现肠瘘位置，将肠瘘所在肠管位置另切口放腹壁外。在 Treitz 韧带下方肠管和瘘
