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1、巧镇痛 术后疼痛治疗进展 疼痛分类 根据疼痛的持续时间 分为急性疼痛和慢性疼痛 根据疼痛性质 分为伤害性疼痛和神经病理性疼痛 根据疼痛病因 可分为癌性和非癌性疼痛 根据疼痛部位 分为头面痛 颈肩痛 骨关节软组织痛 背痛等 手术后疼痛是手术后即刻发生的急性伤害性疼痛 手术后疼痛的不良影响 心血管影响呼吸系统影响消化系统影响泌尿系统影响近年来特别注意到对内分泌 代谢 免疫的影响和急性痛转为慢性痛的发病率和机制 手术后疼痛的不良影响 疼痛制止是否与伤害性刺激的制止平行 加速康复外科的必要条件是制止过高的应激反应 疼痛使免疫下降 不同的镇痛药物对免疫的影响不一 是否与术后肿瘤转移和术后并发症相关 各种
2、手术有不同的转为慢性痛的发生率 不同镇痛药物和镇痛方法对急性痛转为慢性痛的抑制作用是否不同 是否内脏痛与皮肤肌肉痛导致的急性痛转慢性痛发病率不一 疼痛机理不一 在不同疾病是否采用不同的节阿片配方 手术后疼痛的不良影响 统计表明小到腹壁疝修补术 大到体外循环下心脏手术 术后慢性疼痛发生率高达2 56 常持续半年至数十年之久 并可引起行为 心理和精神改变 术前有重度疼痛和精神抑郁是触发术后疼痛转变为慢性的相关因素 急性疼痛的生理传导途径 手术伤害性疼痛有四重外周机制 包括 急性疼痛的生理传导途径 功能结构连接研究显示 传导途径是固定的 当外周刺激消失时 所有传导途径的兴奋均消失 神经系统恢复常态
3、外周敏化 损伤神经异位放电 第二信使和K Na Cl Ca2 等相关通道改变 受损初级神经末梢出芽 尤其是交感神经轴突长入背根神经节 炎性介质对伤害感受器的致敏 中枢敏化 外周神经冲动传入脊髓使NMDA受体活化 Ca2 内流 脊髓背角神经元兴奋性增高 背角传入通路抑制性中间神经元的抑制作用减低 背角的调控中枢性下行性抑制作用的减弱和下行性兴奋性增强 炎性和免疫改变 胶质细胞激活 MAPK和P2X4受体过度表达 背角A 有髓鞘纤维传入末梢出芽 长入到神经末梢纤维 背角二层神经元接受A 低阈值的传入刺激 中枢敏化是丘脑对外界刺激阈值降低 感受阈扩大 脑干自发性活动增多 中枢敏化 中枢敏化是神经病理
4、性疼痛的重要发病机制 是神经可塑性改变的重要组成部分 神经可塑性变化 贯穿于神经病理性疼痛的始终 存在激活 调节和变异三种状态 与疼痛持续时间和强度相关 超前镇痛 目的 抑制术前炎性反应和制止中枢敏化 降低术后止痛药用量 当前研究结果 与术后给予相同的镇痛药物比 尚不能肯定术前给止痛药有更好的节阿片作用 抑制外周和中枢敏化的结果多在动物试验中证实 超前镇痛 对术前有炎症和疼痛的患者应在术前即采用镇痛措施已无疑问 至于对无痛的患者也应采用预防性镇痛 术前 术中和术后均采用镇痛措施 是否更有助于抑制外周和中枢敏化 仍存在着争论和大量相互矛盾的报道 抑制外周和中枢敏化 实验证明有效 加巴喷丁 普瑞巴
5、林等抗惊厥药物 中枢下行性疼痛抑制药曲马多 有效的神经阻滞 局部浸润 表面麻醉 兴奋性氨基酸受体拮抗剂 有一定作用机制但不能完全制止敏化 COX2抑制药 在中枢产生NO的非甾体类抗炎药 NSAIDs 无效药物 对乙酰氨基酚 丙泊酚 咪唑安定等镇静催眠药 阿片药物是急 慢性疼痛的主要镇痛药 阿片药物的所有效应均是受体依赖和剂量依赖 虽不同的阿片药物的受体后效应可能不同 阿片药物在治疗急慢性疼痛时 分别有92 和96 的患者有一种以上的副作用 最主要的副作用为恶心呕吐 32 便秘 41 瘙痒 15 困倦 29 阿片药物是急 慢性疼痛的主要镇痛药 对患者而言 胃肠道副作用是阿片药物的主要副作用 统计
6、表明 多数患者情愿减低20 的镇痛效应换取无副作用 不良反应是患者生活质量减低 社会活动能力下降 睡眠不良和满意度的下降的主要原因 阿片药物是急 慢性疼痛的主要镇痛药 减低阿片药物副作用的途径 降低剂量初始剂量滴定同时治疗副作用采取多模式镇痛新药品 新剂型 新方法激动拮抗药 受体激动药 部分激动药 多模式镇痛是术后镇痛的必然趋势 采用多模式镇痛的理由 镇痛机制复杂 位点多 没有一种药物可以作用在所有位点 目前术后镇痛主要药物为阿片类和非甾类 对乙酰氨基酚 皮质激素 2受体激动药 NMDA受体拮抗药等也在研究中 多模式镇痛的原则 镇痛机制互补 作用在镇痛相关不同受体或不同部位 镇痛作用相加或协同
7、副作用不相加或反而减少不同时使用两种或以上非甾体类消炎药不同时使用作用时间和机制重叠的阿片类药物 术后镇痛基础用药 节阿片是评价联合给药 减低副作用的常用标准 术后镇痛基础用药 非甾体类消炎药有清醒镇痛和运动镇痛的优点 已成为多模式镇痛的基础用药 须注意 非甾体类消炎药有封顶效应 在合并用药时为避免肝脏副作用 对乙酰氨基酚用量不超过2g 天 强阿片类药物 激动拮抗类阿片药物 曲马多与对乙酰氨基酚或非甾体类消炎药配合 何为最优 仍待研究 术后镇痛最常用药物配方 对乙酰氨基酚 非甾体消炎药 NSAIDs 和特异性COX2抑制药与阿片药物配合是术后镇痛尤其是制止中重度疼痛的最常用配方 两类药物配合
8、可发挥止痛协同或相加作用 在大手术节吗啡25 40 若三种药物合用可节吗啡60 70 明显降低阿片副作用 术后镇痛最常用药物配方 地佐辛与氟比洛芬酯用于上腹部手术后止痛的多中心 单盲 随机 对照研究 结果表明与舒芬太尼均可达到良好镇痛 副作用和运动镇痛明显改善 地佐辛氟比洛芬酯镇痛组术后无寒战发生 地佐辛与强阿片药物合用 可减低诱导期呛咳的副作用 地佐辛对免疫或中枢 外周敏化的影响可能与强阿片药物不同 环氧化酶同工酶理论 已发现三种COX同工酶 人COX 1基因长22 5kb 定位于9号染色体9q32 33 3 由11个外显子和9个内含子构成 人COX 2基因长8 3kb 定位于1号染色体1q
9、25 2 25 3 由10个外显子和9个内含子构成 人COX 3基因长5 2kb 定位于9号染色体 保留了一个内含子 晶体结构尚未确定 COX 1和COX 2的生理和病理功能 COX 1在生理条件下表达于所有细胞 酶表达量相对稳定 受刺激后表达仅上升2 4倍 主要存在于血管 肾脏 胃和脑中 COX 2生理状态下多数组织检测不到 主要存在于脑 脊髓 睾丸 小肠粘膜等组织 受内毒素 细胞因子 生长因子等刺激 mRNA于30min内迅速增加 保持6 8小时 24小时后恢复正常 表达可上调10 80倍 COX 1和外周与中枢敏化 外周神经损伤后 外周和脊髓COX 1表达会上升动物实验表明 脊髓背角灰质
10、和白质中 COX 1表达于胶质细胞中 在脊髓腹侧 表达于运动神经元内 在术后切口痛模型中 COX 1的受体表达2天后达峰 NSAIDs药物有效增加机械痛阈 而选择性COX 2抑制剂无效 说明COX 1在术后切口痛敏化中起作用 具体评价COX抑制药 一种NSAIDs或COX2抑制药的镇痛作用并不优于另一种NSAIDs 因为是通过不同的氨基酸组分与受体结合 某一药物效果不佳 另一药物仍可能有效 此类药物的抗炎和止痛都有天花板效应 但副作用却是时间和剂量依赖的 除对乙酰氨基酚外 几乎所有NSAIDs或特异性COX2抑制药都具有高血浆蛋白结合率 故不应同时使用两种NSAIDs 以免药物游离部分增加 导
11、致治疗作用不增加 副作用可能成倍增加 目前尚不能肯定何种药物是最佳药物 COX抑制药的副作用 NSAIDs药物的副作用 消化道副作用 血小板副作用 肾脏毒性作用 心血管副作用 缺血 血栓和卒中 肝脏副作用 过敏反应 选择性COX 2副作用 心血管副作用 可能是非受体作用 消化道副作用 肠粘膜愈合的副作用 肾脏副作用 过敏反应 副作用与剂量和使用时间相关 与有无基础疾病相关 与年龄 性别相关 与是否同时使用激素和高血浆蛋白结合率药物相关 COX抑制药的副作用 有研究证明 持续使用5天以上特异性COX 2抑制药 使心血管并发症 血栓形成 发生率增加 也有报告证实 术前即开始使用此类药物增加肠吻合后
12、瘘的发生率 使用酮洛酸增加术中出血量 使用NSAIDs药物导致特发性血小板减少 国内缺乏不良反应报道 治疗监测记录 有治疗无监测是盲目的治疗 后遗症无穷 有监测无记录是无效的监测 等于不监测 无纸化不等于信息化 浪费大量资源 COX抑制药术后镇痛适应症 中小手术后单独止痛 大手术后与阿片类或曲马多联合应用 发挥节阿片作用 大手术后PCA停用后 残留痛的镇痛 术前给药发挥抗炎和抑制痛敏机制的作用 术后镇痛的目的 安全镇痛清醒镇痛运动镇痛低副作用镇痛病人高满意度镇痛 区域阻滞疗法在术后镇痛中的应用 区域阻滞包括 伤口部位局麻 外周神经阻滞和脊神经阻滞 伤口部位局麻或外周神经阻滞常只用局部麻醉药 罗
13、哌卡因 左旋布比卡因 硬膜外阻滞则用局麻药与阿片药合剂 方法包括 硬膜外阻滞 椎旁神经阻滞 胸膜腔和腹膜腔阻滞 坐骨神经和股神经阻滞 臂丛神经阻滞 上腹下神经阻滞等 已证明 神经阻滞与全身用药配合有更好的止痛效应和清醒状态下制止运动痛的效应 区域阻滞疗法常用的局麻药 布比卡因 150mg 次 24h400mg左布比卡因 150mg 次 24h400mg罗哌卡因 225mg 次 24h800mg上述三种药物中 可加入强阿片药 如舒芬太尼0 2 0 6ug ml 或可乐定1ug ml 术后镇痛持续时间2 5天 椎管内阻滞在术后镇痛中的应用 蛛网膜下腔阻滞很少用于术后镇痛硬膜外阻滞用于术后镇痛的优点
14、 镇痛更完全 制止应激反应较好 免疫炎性反应较轻 肺动脉栓塞发生率降低40 60 但不用于抗凝和凝血功能异常的患者 胸部硬膜外阻滞术后镇痛 有利于改善心肌氧供需平衡 切口局麻镇痛的优缺点 优点 国外10年10000例分析 降低局麻药毒副作用25 促进康复运动VAS评分下降32 减少恶心呕吐15 病人满意度提高30 注意事项 不用于肢体末端和身体末梢 如耳 鼻尖 阴茎 不用于关节间 切口局麻镇痛的临床应用 通常置于切口的深层筋膜上下 但也置于内脏神经末梢分布密集区域 减轻内脏痛 举例 胆囊术后导管置于胆囊床 心脏搭桥术后置于胸骨劈开局部 子宫术后置于筋膜下或腹腔内 疝气手术置于深筋膜上下 上腹部
15、正中切口手术置于切口下或筋膜下 切口局麻镇痛的临床应用 切口周围局麻药镇痛有显著的节阿片作用 但镇痛作用常不完全 节阿片作用可达25 50 常需配合静脉辅助镇痛 在四肢和脊柱手术 首选特异性COX 2抑制剂或非甾体类消炎药 在胸腹手术也可使用阿片药物或曲马多 操作技术核心 渗透管位置的放置 原理 根据神经的走行及神经覆盖的区域放置常规放置原则 神经干阻滞 顺行放在神经干旁边伤口神经末梢阻滞 神经多走行于肌肉或由深层穿越肌肉逐渐分化到皮肤 因此渗透管放置在肌肉层或肌肉深层 常规放置层次 肌肉表面 胸膜外 腹膜外 骨膜外 渗透管放置方法 神经干阻滞 经超声找到神经干后 在神经干旁开0 5cm 以不
16、损伤神经为原则 用套管针延神经干走向穿刺 然后植管 伤口镇痛 在伤口一端 皮缘1cm穿刺 然后植管 切口局麻镇痛问题和关注 切口感染率 0 6 无局麻药中毒报告无切口愈合延迟或药物溢出报告有促进切口血液循环和促进伤口愈合报告上述各点仍缺乏多中心 大批量 严格对照的结论 持续外周神经阻滞 使用神经刺激器 可传导电流的刺激导管 或超声定位 注意与肌肉 韧带和血管的区别 新型局麻药 左布比卡因或长效布比卡因 以及患者自控技术 可提高成功率 减少局麻药用量和不良反应 缩短起效时间 对呼吸循环影响小 对机体生理干扰小 持续外周神经阻滞 适用范围 上肢手术 下肢膝 踝关节手术 髋关节手术 下肢手术因常不能达到完善的神经阻滞 需配合使用止痛药 McLeod等研究报道 McLeod等 观察levobupivacaine用于全膝关节成形术后 股神经和坐骨神经持续镇痛的EC50结果 股神经为0 024 坐骨神经为0 014 提示 股神经镇痛所需浓度比坐骨神经高 McLeodGA DaleJ RobinsonD BrJAnaesth 2009Apr 102 4 528 33 区域阻滞的相对禁忌 对使用抗凝
