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1、ICU获得性衰弱的干预与护理研究进展 ICU AW的概念ICU AW的流行病学ICU AW的临床表现ICU AW的影响因素ICU AW的干预及护理现状 目录 早在1892年 美国学者OslerW在Theprincipalandpracticeofmedicine一书中提出wastingsyndrome的概念 他论述了长期感染患者出现的rapidlossofflesh的现象 现代有关废用综合征的概念是指患者因长期卧床不活动 或活动量不足及各种刺激减少 全身或局部的生理功能衰退 出现了关节挛缩 肺部感染 褥疮 深静脉血栓 便秘 肌肉萎缩等症状 ICU AW概念 1993年 Ramsay提出了ICU
2、获得性衰弱 ICU AW 的概念 认为由神经肌肉功能紊乱导致的ICU AW是重症患者的常见并发症 美国胸科协会临床实践指南指出 ICU获得性衰弱 ICUacquiredweakness ICU AW 是一种不明原因的肢体无力 获得性衰弱患者平均MRC肌力小于4分 ICU AW概念 ICU AW的是指是神经肌肉功能障碍 包括 危重症多神经病CIP是危重症基础上发生的多发性神经病 电生理检查呈运动和感觉神经轴突病变的改变危重症肌病CIM危重症基础上出现肌肉的改变肌肉蛋白缺失 急性坏死性肌病危重症多神经肌病 两者共存CINM ICU AW概念 其他的概念ICU获得性麻痹 ICU acquiredpa
3、resis ICUAP 危重症肌病和神经病 criticalillnessmyopathyandorneuropathy CRIMYNE 急危重症神经异常 criticalillnessneuromuscularabnormalities CINMA 对清醒合作的ICU AW患者行床边检查 可发现四肢肌力有对称性的下降征象 首选影响的是下肢 最后发展到四肢瘫痪 呼吸肌常受累 深腱反射出现减弱甚至消失 颅神经支配的肌肉可不受影响 ICU AW临床表现 2010年 Schefold等指出ICU AW是在ICU的重症患者中出现没有明确原因的衰弱 临床表现主要为脱机困难 轻瘫或四肢瘫痪 反射减少和肌萎
4、缩 概念 临床中基于肌肉骨骼无力的表现 ICU AW的诊断方法包括 依靠医学研究理事会评分 MedicalResearchCouncilscore MRC score 来测定 MRC score得分范围0 60分 0分为四肢瘫痪 60分为肌力正常 低于48分可诊断为ICU AW 检查需要患者能清醒地回应以下简单命令中的至少3个 睁开 闭上眼睛 看着我 伸舌 点头 皱眉 昏迷患者可通过肌电图 EMG 或神经功能检查 NCS 来诊断 肌肉组织的病理活组织检查 biopsy ICU AW临床表现 MRC score 医学研究理事会评分 WillianD Schweickert MD JesseHal
5、l MD ICU AcquiredWeakness J CHEST 2007 131 1541 1549 呼吸机脱机时间的延长ICU住院时间延长感染 炎症控制时间的延长器官功能恢复时间的延长 ICU AW导致的后果 随着医疗护理技术的不断发展 重症患者的存活率有了极大提高 同时 ICU AW发病也相继得到各国的重视 机械通气大于4 7天的患者出现ICU AW可达33 82 以电生理学异常确诊ICU AW 发现在机械通气时间 7d的患者中CIM和CIP的发病率为58 有学者研究发现 机械通气时间 7d的患者 有25 出现典型的ICU AW 脓毒症及多器官衰竭患者ICU AW的发病率50 100
6、ICU AW流行病现状 近年来国外越来越重视对ICU AW的研究 多项研究结果显示 ICU患者出现ICU AW主要有以下5个影响因素 全身性炎症多器官功能障碍糖代谢异常 高糖血症药物治疗 糖皮质激素 神经阻滞剂制动 ICU AW影响因素 全身性炎症初期可能与低血压和血流减少改变了肌肉的能量及营养物质的供应有关 后期则与炎症介质的释放 增加了毛细血管的通透性 使毒性物质易于通过 产生神经病变有关 多器官功能障碍是CINM的独立危险因素CINM可能是多器官功能衰竭的一个受累系统 是继循环功能 肾功能 肝功能衰竭后的神经肌肉系统的衰竭 流行病学 糖代谢异常 高糖血症研究显示 严格的胰岛素治疗能够显著
7、降低CINM的发生率 可能与胰岛素的神经保护作用降低了高血糖的毒性作用有关药物治疗 糖皮质激素 神经阻滞剂糖皮质激素类药物 动物实验显示 皮质类固醇可造成粗肌丝缺失 选择性肌萎缩和肌肉兴奋性消失 神经肌肉阻滞剂 药物性去神经支配导致肌肉萎缩制动严格卧床的健康成人 肌力每天降低1 对于机械通气 镇静镇痛治疗 CRRT等情况下 患者体位受限 影响肌蛋白的合成和分解平衡 Korrtebein等认为长时间的卧床导致肌肉蛋白减少 尿蛋排泄增加 导致肌肉含量尤其下肢肌肉含量明显减少 长时间制动与局部 全身的炎症反应能够促进危重患者肌肉耗损Stevenson等认为卧床可以促进氧化应急 导致活性氧自由基产生增
8、加 增加肌肉蛋白分解 ICU AW机制 ICU AW国外治疗 护理现状国外针对ICU AW治疗护理研究较多 多为严谨的随机对照研究 多项研究均发现 早期对ICU多为全封闭式管理 患者病情重 住院时间长 无家属留陪 预防ICU AW需要患者的主动参与 提高ICU医务人员对ICU AW认识 并在ICU日常医疗服务中制定系统的预防ICU AW服务是必要的 ICU AW干预及护理现状 床上被动活动和打断镇静状态搭桥运动和足泵运动悬吊运动疗法器械拉力操锻炼互动视频游戏四级早期活动与康复锻炼控制血糖音乐疗法 干预现状 1 床上被动活动和打断镇静状态每日唤醒间断给药使患者清醒注意意识状况差的患者生命体征变化
9、 八步操 床上被动活动双上肢 指 腕 肘 肩双下肢 趾 踝 膝 髋 ICU AW的干预现状 ICU AW的干预现状 2 搭桥运动和足泵运动搭桥运动 平卧位 膝关节屈曲 胫骨和床面成90度 抬起臀部股骨与床面平行 复原 重复运动足泵运动 床位护士每天协助患者进行重复跖屈和踝关节做背伸 3 悬吊运动疗法悬吊运动疗法是一个持久主动训练治疗改善肌肉骨骼疾病概念集合 主要训练的作用有如下三个 增加关节活动范围 感觉运动协调训练 肌力训练等作用 ICU AW的干预现状 4 器械拉力操锻炼锻炼方法配合一个10节 每节4个8拍的拉力操 为了让患者更好的进行该项功能锻炼 使用平板电脑将录制好的拉力操视频播放给患
10、者看 显示在干预第7天 干预组相对于对照组ICU AW发生率下降 MRC肌力评分显著高于对照组 在ICU住院时间和机械通气时间明显减少 ICU AW的干预现状 5 互动视频游戏使用了一种电子锻炼仪器 互动式的视频游戏机 经过锻炼病人的住院时间下降常规治疗的病人 心理状态也好于常规治疗的病人 ICU AW的干预现状 6 四级早期活动与康复锻炼疗法评估与计划 根据病人意识状态以及肌力状态判定病人适宜做被动运动还是主动运动康复锻炼 四级分期是一个逐级达标 不断康复运动功能的过程 ICU AW的干预现状 ICU AW的干预现状 6 四级早期活动与康复锻炼疗法 7 控制血糖进行流程化血糖管理 当连续两次
11、血糖含量 10mmol L就通知床位医生启动胰岛素治疗 1小时监测1次 一直到血糖趋于平稳后 可4小时监测1次 使血糖控制在4 44mmol L 6 11mmol L ICU AW的干预现状 床上坐起 坐椅子的姿势 坐在床旁2人搀扶站在床旁站在床旁 双腿重心交替 单腿支撑 交替换步在协助下走到5英尺外的椅子处在协助下走50 100英尺 实施方案将患者活动分为6个级别 患者的评估患者的既往史 用药 手术肌力 精神 皮肤用药心心脏循环状况呼吸状况神经系统状况物理治疗目标活动计划 ICU危重患者早期活动规范 早期活动标准1 神经系统患者对言语刺激有反应躁动镇静评分RASS 32 呼吸系统吸入氧浓度小
12、于0 6PEEP 10cmH2O3 循环系统至少2小时未增加血管升压药物 无活动性心肌缺血 无需抗心律失常药物控制 无活动禁忌症 ICU危重患者早期活动规范 早期活动排除标准1 心率 超过年龄允许的最高心率的70 在静息心率基础上下降 20 130次 分出现新的心律失常 应用新的抗心律失常药 出现新的心肌梗死2 血氧饱和度 下降超过4 或180mmHg 收缩压 舒张压 20 4 呼吸频率40次 分5 机械辅助通气 吸氧浓度 0 6 peep 10cmH2O 人机对抗 通气模式为辅助控制通气 6 其他情况 RASS 3分 患者明显躁动 需要增加镇静 或者不耐受活动方案 患者拒绝 ICU危重患者早
13、期活动规范 停止活动指征1 活动5分钟 心率低于50次 分 或大于130次 分2 活动五分钟 呼吸低于5次 分 或大于40次 分3 收缩压高于180mmHg4 血氧饱和度低于88 5 呼吸困难6 患者烦躁 精神紧张7 新发心律失常8 有心肌缺血发生 ICU危重患者早期活动规范 EarlyMobilization的障碍患者疾病严重度镇静各种导管 导线 生命支持设备的使用等患者谵妄患者安全的顾虑 问题 国内针对ICU AW治疗护理研究较少 经检索国内资料 仅有ICU AW文献综述形式报道 但还没有一篇关于预防ICU AW方面的研究报道 相信随着对ICU AW认识的不断加深 在国内ICU的日常医疗服务中制定系统的预防ICU AW服务是必要的 这也是今后研究的一个方向 感谢各位同仁的聆听 参加者签名
