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1、1 课前小考 1 心脏视诊内容和正常心尖搏动的位置 50分 2 腹部触诊的内容 50分 2 病历书写 遵义医学院诊断学实验室 饶习敏 3 实验目的与要求 1 掌握病历书写的基本要求及入院记录书写的内容及格式 2 了解病历具有临床诊治疾病 教学 科研 法律依据等方面的重要意义 3 了解临床其他各种病历及电子病历的书写要求 4 一 卫生部 住院病历书写基本规范 2010年版 自2010年3月1日起施行 二 卫生部 2011年版病案首页填写规定 自2012年1月起施行 一 文件依据 5 二 病历概论 1 包括住院病历和门 急 诊病历 2 病历书写3 病历是具有法律效应的医疗文书 是涉及医疗纠纷和诉讼
2、的重要依据 6 7 一 内容真实 书写及时1 客观 真实 准确 及时 完整 2 按各种文件完成时间的要求及时记录 入院记录 再次或多次入院记录 24h首次病程记录 8h 三 病历书写的基本规则和要求 8 危急患者病历 及时完成抢救患者的相关记录 抢救结束后6h据实补记病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 采用24小时制记录 三 病历书写的基本规则和要求 9 二 格式规范 项目完整传统病历 表格病历1 表格病历项目无内容者画 或 完整填写眉栏及页码 2 度量衡单位采用法定计量单位 3 各种检查报告分门别类按日期顺序排列 三 病历书写的基本规则和要求 10 三 表述准确 用词恰当1 规范使用汉
3、字 消灭错别字 不杜撰简化字 2 使用中文和医学术语 通用的外文缩写和无正式译名的症状 体征等可用外文 3 正确使用标点符号 三 病历书写的基本规则和要求 11 四 字迹工整 签名清晰1 病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水书写 需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写 2 签名时写在右下角 签全名 三 病历书写的基本规则和要求 12 字迹模糊潦草 无医师签名 13 五 审阅严格 修改规范1 实习 试用期医务人员书写的病历 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅 修改并签名 应在72h内完成 XXX xxx2 若有错字 应在错字上用双横线标示 不得采用刀刮 胶粘 涂黑 剪贴等方法抹去原来的字迹 三 病
4、历书写的基本规则和要求 14 六 法律意识 尊重权利注意体现患者的知情权和选择权1 对某些医疗活动需要的知情同意书应由病人或是法定代理人签名 患者不具备完全民事行为能力时 由法定代理人签字 患者因病无法签字时 应当由近亲属签字 没有近亲属的 由其关系人签字 三 病历书写的基本规则和要求 15 为抢救患者 在法定代理人或近亲属 关系人无法及时签字的情况下 可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字 2 医疗美容应由患者本人或监护人签字同意 三 病历书写的基本规则和要求 住院病案首页 入院记录 病程记录 手术同意书 麻醉同意书 输血治疗知情同意书 特殊检查 特殊治疗 同意书 病危 重 通知书 医嘱单
5、 辅助检查报告单 体温单 医学影像检查资料 病理资料等 住院病历内容 住院病案首页入院记录病程记录 共23项 手术同意书 麻醉同意书输血治疗知情同意书特殊检查 特殊治疗 同意书 病危 重 通知书医嘱单辅助检查报告单体温单 四 住院病历书写的内容及要求 16 17 一 入院记录 一般项目 既往史 现病史 婚姻史及生育史 家族史 主诉 摘要 系统回顾 个人史 签名 体格检查 实验室及器械检查 初步诊断 18 首次病程记录会诊记录术后首次病程记录日常病程记录术前小结麻醉术后访视记录上级医师查房记录术前讨论记录出院记录交 接 班记录麻醉前访视记录死亡记录转 入或出 科记录麻醉记录死亡病例讨论记录阶段小
6、结手术记录病重疑难病例讨论记录抢救记录手术安全核查记录 病危 患者护理记录有创诊疗操作记录手术清点记录 二 病程记录 19 五 临床其他各种病历及电子病历的书写要求 1 门 急 诊病历2 表格式住院病历3 电子病历 包括门 急 诊 病房的临床信息系统以及检验 病理 影像 心电 超声等医技科室的信息系统 20 常见书写缺陷 病历不整洁 字迹潦草 不易辨认 医学术语不规范 医师签名不全 病历续页缺姓名 病案号 页码号 既往史个人史婚育史家族史 病史无依次记录或记录简单 不准确 有遗漏 体格检查顺序颠倒 有空项 漏项 现病史 对患者本次发病原因 病情演变过程 主要症状特点等叙述不清 不准确 缺少与鉴
7、别诊断有关的阳性或阴性资料 病史过于简单 描述不具体 欠条理性 主次不清 病程记录 未及时或按规定时间记录 病情变化时无分析 判断 处理及结果 死亡时间应具体到分钟 应与临时医嘱单及体温单记录的时间相吻合 无出院医嘱 六 病历书写常见错误 21 小结 24h内必须完成的记录 入院记录再次或多次入院记录24小时入出院记录 24小时内入院死亡记录转入记录 接班记录 手术记录新入院危重患者的首次上级医师查房记录死亡记录 22 8h必须完成的记录 首次病程记录6h必须完成的记录 抢救记录 小结 案例一 案例二 身边败诉的案例 1 低钾血症 10 KCL10mltid写成100mltid2 门诊病人 腹
8、痛 急性阑尾炎 开口服药3 上消化道大出血 口头医嘱下三腔二囊管 未下正式医嘱 规范病历书写避免医疗纠纷 入院记录姓名 xxx性别 x年龄 岁 月 天 婚姻 xx民族 xx出生地 xxx工作单位 xxx职业 xxx现住址 详细 xxx联系电话 xxx入院日期 xxx记录日期 xxx病史叙述者 xxx可靠程度 xxx病史 主诉 现病史 既往史 系统回顾 呼吸系统 入院记录书写格式 28 消化系统 循环系统 泌尿系统 造血系统 内分泌系统 神经精神系统 肌肉骨骼系统 个人史 婚姻史 月经及生育史 家族史 29 体格检查 体温 脉搏次 分呼吸次 分血压 mmHg 一般状况 发育正常 营养中等 神志清
9、楚 自主体位 安静面容 查体合作 淋巴结 耳前 耳后 枕部 颌下 颏下 颈前 颈后 锁骨上 腋窝 滑车上 腹股沟 腘窝淋巴结均未触及肿大 头部及其器官 头颅 大小 形态无异常 无压痛及肿块 发黑 量中 有光泽 眼 眉毛无脱落 无倒睫 眼睑无水肿 无下垂及运动障碍 眼球无凸出或凹陷 无震颤及运动障碍 睑结膜未见出血点 结膜无颗粒 滤泡 无充血 出血 苍白及水肿 巩膜无黄染 角膜无混浊 溃疡 双瞳正圆等大 直径约4mm 对光反射灵敏 集合反射存在 30 耳 听力无异常 外耳道无分泌物 流脓及出血 乳突无压痛 耳廓无牵扯痛 鼻 无畸形及鼻翼扇动 无鼻塞 鼻中隔无偏移 鼻腔无分泌物及出血 双侧额窦 筛
10、窦及上颌窦无压痛 口腔 唇无紫绀 无特殊气味 无疱疹 溃疡 口角无偏斜 无龋齿 无义齿 牙龈无红肿 溢脓及出血 口腔粘膜无溃疡 出血 舌质红 无溃疡 震颤及运动障碍 腮腺开口无红肿 溢脓 咽 无充血 肿胀及渗出物 扁桃体不大 喉无声嘶及失声 颈部 两侧对称 无强直 无颈静脉怒张 无颈动脉异常搏动 气管居中 甲状腺不大 31 耳 听力无异常 外耳道无分泌物 流脓及出血 乳突无压痛 耳廓无牵扯痛 鼻 无畸形及鼻翼扇动 无鼻塞 鼻中隔无偏移 鼻腔无分泌物及出血 双侧额窦 筛窦及上颌窦无压痛 口腔 唇无紫绀 无特殊气味 无疱疹 溃疡 口角无偏斜 无龋齿 无义齿 牙龈无红肿 溢脓及出血 口腔粘膜无溃疡
11、出血 舌质红 无溃疡 震颤及运动障碍 腮腺开口无红肿 溢脓 咽 无充血 肿胀及渗出物 扁桃体不大 喉无声嘶及失声 颈部 两侧对称 无强直 无颈静脉怒张 无颈动脉异常搏动 气管居中 甲状腺不大 32 胸部 胸廓对称 无畸形及压痛 无胸壁静脉曲张 肋间隙无增宽及变窄 无凸出或凹陷 无皮下捻发感 双侧乳房对称 无压痛及包块 肺部 视诊 呼吸运动双侧对称 胸式呼吸为主 频率正常 节律规整 深度适中 触诊 胸廓扩张度双侧对称 两侧语颤无增强及减弱 无胸膜摩擦感 叩诊 双肺叩诊呈清音 肺下界位于右侧锁骨中线第6肋间 腋中线第8肋间 肩胛下角线第10肋间 左侧腋中线第8肋间 肩胛下角线第10肋间 两侧肺下界
12、移动度均为7 0cm 听诊 双肺呼吸音清晰 无异常呼吸音 双肺底未闻及干湿啰音 无胸膜摩擦音 语音共振无增强及减弱 两侧对称 33 心脏 视诊 心前区无隆起 畸形 心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内1 0cm处 范围直径约2 0cm 心前区其他部位未见异常搏动 触诊 心尖搏动位置同视诊 心前区未触及震颤 无心包摩擦感 叩诊心脏相对浊音界在正常范围 如下图所示 右侧 cm 肋间左侧 cm 未超过 3 0胸骨 4 0右缘 5 5 8 0注 左锁骨中线距前正中线9 0cm 34 听诊 心率82次 分 心律规整 心音无增强及减弱 未闻及额外心音 各瓣膜听诊区未闻及杂音 无心包摩擦音 血管 脉率82次 分
13、 脉律规整 无脉搏短绌 血管壁弹性无异常 无水冲脉 枪击音及杜氏双期杂音 毛细血管搏动征阴性 腹部 视诊 对称 平坦 呼吸运动对称 不受限 无腹纹 皮下出血及疤痕 无胃肠型及蠕动波 无腹壁静脉曲张及疝 触诊 腹软 无压痛及反跳痛 无液波震颤及振水音 无包块 季肋点 上 中输尿管点 肋脊点 肋腰点 麦氏点无压痛 35 听诊 心率82次 分 心律规整 心音无增强及减弱 未闻及额外心音 各瓣膜听诊区未闻及杂音 无心包摩擦音 血管 脉率82次 分 脉律规整 无脉搏短绌 血管壁弹性无异常 无水冲脉 枪击音及杜氏双期杂音 毛细血管搏动征阴性 腹部 视诊 对称 平坦 呼吸运动对称 不受限 无腹纹 皮下出血及
14、疤痕 无胃肠型及蠕动波 无腹壁静脉曲张及疝 触诊 腹软 无压痛及反跳痛 无液波震颤及振水音 无包块 季肋点 上 中输尿管点 肋脊点 肋腰点 麦氏点无压痛 36 肝脏 未触及 胆囊 未触及 Murphy征阴性 脾脏 未触及 叩诊 肝肺相对浊音界于右锁骨中线第5肋间 肝区无叩痛 移动性浊音阴性 双肾区无叩痛 听诊 肠鸣音4次 分 无增强及减弱 未闻及血管杂音 肛门及直肠 未查 外生殖器 未检查 脊柱及四肢 脊柱 无前 后凸及侧凸 棘突无压痛 无叩痛 活动自如 四肢 无畸形 杵状指 趾 及匙状甲 无下肢静脉曲张 关节无红肿 压痛 活动不受限 肌肉无萎缩 肢体无瘫痪 肌张力无增强或减弱 双下肢无水肿
15、浮髌试验阴性 拉塞格征阴性 37 神经反射 腹壁反射存在 双侧肱二 三头肌反射 桡骨骨膜反射 膝反射 跟腱反射无亢进或减弱 无髌阵挛及踝阵挛 巴彬斯基征 奥本汉姆征 戈登征及霍夫曼征均阴性 颈软 克尼格征 布鲁金斯基征均阴性 实验室检查及器械检查 居中 血常规 2012年12月3日 我院 xxx 尿常规 2012年12月3日 我院 xxx 胸片 2012年12月3日 我院 xxx 摘要 居中 姓名 性别 年龄 主诉 简要病史 阳性症状 体征及重要意义的阴性症状及体征 重点查体 生命体征 心肺腹情况及专科阳性体征 实验室检查结果 阳性 300字 38 初步诊断1 大叶性肺炎 2 xxx xxx
16、END 作业 设定一个场景 有一女性患者 因 反复上腹疼痛2年 加重2天 于2014年3月8日来我院门诊就诊 腹部查体 剑突下压痛 无反跳痛 余查体无阳性体征 根据问诊内容结合体格检查 辅助检查写一份完整入院记录 39 住院病历 姓名张红性别女年龄38岁婚姻已婚民族汉族籍贯浙江省杭州市出生地浙江省杭州市职业教师工作单位遵义市第四中学现住址遵义市曹家院D栋305室联系电话13087870499入院日期2014年03月08日09 30记录日期2014年03月08日15 30病史叙述者患者本人可靠程度可靠 40 病史 主诉反复上腹疼痛2年 加重2天 现病史2年前开始反复于劳累 饥饿或紧张时出现上腹部疼痛 为烧灼样 每次持续约10余天 以夜间明显 伴反酸 嗳气 腹胀 乏力 纳差 进食或休息后可稍缓解 无恶心 呕吐 无呕血 黑便 未引起重视 1年前上述症状仍明显 就诊于遵义医学院 行胃镜检查提示 41 十二指肠溃疡 服用 泮托拉唑1次1颗1天1次 果胶铋1次1颗1天1次 治疗约2月后上述症状明显好转 发作次数明显减少 近来由于劳累及工作压力大 2天前再次出现上腹疼痛 疼痛性质同前 但呈持续性 且
