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1、第三章身体评估 知识回顾 症状 患者主观感觉到的异常感觉或是某些病态改变 如咳嗽 头痛 呕吐 吞咽困难等 体征 患者被护士察觉到的客观表现 如急性病容 皮疹 心脏杂音 肝脏肿大等 护士通过交谈获取主观资料护士通过身体评估来获取客观资料资料的完整性 为准确 系统地分析资料 提出正确的护理诊断提供强有力的保证 当病房来了一位自诉头晕 头痛的患者 你会测量血压吗 当你发现一位患者胸前出现皮疹 该如何进行评估呢 当一位神志不清的患者被抬入抢救室 又该如何 第一节概述 身体评估是指护士应用自己的感觉器官 眼 耳 鼻 手 或借助于简单的检查工具 体温表 血压计 听诊器 叩诊锤等 来评估患者身体状况的一种基
2、本方法 一 身体评估的目的 意义 1 身体评估可进一步验证问诊所获得的有临床意义的主观资料 2 身体评估可发现患者存在的体征 为确认护理诊断提供客观依据 3 对护理诊断效果评价时 借助于身体评估的工具 可以得到量化数据 从而对护理措施是否有效做出比较客观的判定 二 身体评估的注意事项 1 护士要关心体贴患者 态度和蔼 细心 耐心 衣着整洁 举止端庄 痛患者之所痛 急患者之所急 具有高度的责任感 同情心和良好的医德风尚 2 评估前向患者说明自己的身份 评估的目的和要求 以取得患者的配合 3 评估时环境要安静 室温要适宜 光线要充足 被评估的部位暴露要充分 二 身体评估的注意事项 4 评估时要严肃
3、认真 方法正规 操作有序 做到操作轻巧 细致 准确 熟练 5 根据病情变化 随时复查以发现新的表现 以利于修改或补充评估结果 调整和完善护理诊断与护理措施 三 身体评估的基本方法 身体评估的基本方法有五种视诊 触诊 叩诊 听诊和嗅诊 1 视诊用视觉来观察患者全身或局部健康状况 1 视诊 能观察到患者全身的一般状态 如发育 体型 营养状况 面容 表情 意识状态 体位 步态等 1 视诊 对患者的某一局部进行细致和深入的观察 如皮肤有无皮疹 扁桃体有无肿大 颈静脉有无怒张 呼吸频率变化 腹部外形改变等 2 视诊注意事项 1 视诊时被观察的部位应充分暴露2 最好在自然光线下进行观察3 用侧面来的光线观
4、察更清楚4 要丰富的医学知识和临床经验作为基础 2 触诊 护士用手触摸患者身体的各部分进行评估的一种评估方法 触诊的适用范围很广 可遍及全身各部位 尤以腹部评估最常用 2 触诊 1 方法 根据触诊时手施加压力大小不同 可分为浅部触诊法和深部触诊法 2 触诊 1 浅部触诊法将右手轻置于被评估部位 利用掌指关节和腕关节的协同动作 柔和地进行滑动触摸 主要用于评估体表表浅病变 脉搏 心尖搏动 胸膜摩擦感 腹部有无压痛 抵抗感 皮下包块等 2 触诊 2 深部触诊法用一手或两手重叠 由浅入深 逐渐加压以达深部 主要用以察觉腹腔病变和脏器情况 2 触诊 2 触诊 评估时叮嘱患者张口平静呼吸 尽量放松腹肌
5、护士以并拢的示指 中指 环指指端逐渐压向腹腔脏器或包块 并在其上做上下左右的滑动触摸常用于腹腔深部包块和胃肠病变的评估 2 触诊 右手置于被评估部位 而将左手掌置于被评估部位的后部 并将其推向右手方向 这样可起到固定作用 并可使被评估的脏器或包块更接近体表以利右手触诊 多用于肝 脾 肾及腹部肿块的触诊 2 触诊 以并拢的示指 中指逐渐深压 探测腹腔深部病变的部位 以确定腹腔压痛点如阑尾压痛点 胆囊压痛点等 又称浮沉触诊法当腹腔积液量较多时 肿大的肝 脾或肿块不易触及时使用用右手并拢的示指 中指 环指 取70 90 角度 在腹壁相应部位进行数次急速而较有力的冲击动作 当指端向下冲击时 腹水向四周
6、分流 腹内肿块或肿大的肝 脾浮起并可接近腹壁而被触及 此法常会使患者感到不适 操作时应避免用力过猛 2 触诊 2 注意事项1 先向患者讲明触诊的目的和配合要求 指甲要剪短 手要温暖 动作要轻柔 2 手的不同部位触觉的敏感度不同 以手指指尖和掌指关节的掌面最为敏感 触诊时多用这两个部位 而对于温度的分辨则以手背较为敏感 2 触诊 2 触诊 2 注意事项3 患者应取适当体位 触诊腹部时叮嘱患者排空大 小便 以免将粪块 充盈的膀胱误诊为肿块 4 触诊时应由浅到深 由轻到重 由健侧开始逐渐移向患侧 3 叩诊 是指用手指叩击或以手掌拍击被评估部位 使之震动而产生声响 根据震动和声响的特点来判断该部位的脏
7、器状态有无异常的一种评估方法 叩诊多用于确定心 肺 肝 脾等脏器的边界 浆膜腔中液体或气体的有无与多少等 1 方法 3 叩诊 护士以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位 其余手指稍微抬起 勿与体表接触右手手指自然弯曲 以中指指端叩击左手中指第二指骨的前端 叩击方向应与叩诊部位的体表垂直 叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主 避免肘关节及肩关节参加运动 叩击动作要灵活 短促 富有弹性 叩击后右手中指应立即抬起 以免影响音响的振幅与频率 一个叩诊部位 每次只需连续叩击2 3下 时间间隔均等 用力大小相同 如未能获得明确印象 可再连续叩击2 3下 3 叩诊 捶叩法也是间接叩诊法的一种 护士将左手手掌平置于
8、被评估部位 右手握拳 用尺侧缘叩击左手手背 主要用于评估患者肝区或肾区有无叩击痛 3 叩诊 护士用右手并拢的示指 中指 环指的掌面直接拍击被评估的部位 借拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况 主要适用于胸部 腹部面积广泛的病变 如大量胸水 腹水或气胸等 3 叩诊 2 叩诊音由于被叩击部位的组织或脏器的致密度 弹性 含气量及与体表的间距不同 叩击时产生的音调高低 频率 音响强弱 振幅 及震动持续时间亦不同 在临床上常分为五种清音 浊音 实音 鼓音 过清音 3 叩诊 清音 正常肺部浊音 肺与心脏 肝脏重叠部位 被肺组织覆盖的实质脏器 实音 心脏 肝脏表面 不被肺组织覆盖 鼓音 胃及含空气较多的空
9、腔器官过清音 生理情况不出现 见于肺气肿病人 3 叩诊 3 注意事项1 裸露部位不应感到寒冷 护士的手要温暖 2 患者应保持适当体位3 按一定顺序进行 并作两侧对比 注意对称部位音响的异同 3 叩诊 4 听诊 是护士用耳朵或借助听诊器听取患者身体各部位发出的声音来判断正常与否的一种评估方法 听诊在心 肺评估中尤为重要 听取呼吸音 心音 心脏杂音等 4 听诊 是用耳廓直接贴附在患者的体表上进行听诊 用这种方法听得的体内声音很微弱 只在某些特殊或紧急情况下才采用 是借助听诊器进行听诊的方法 因听诊器对听诊部位的声音有放大作用 所以听诊效果好 是最常用的听诊方法 2 注意事项1 选择合适的听诊器2
10、环境安静 室温适宜 3 患者取合适的体位4 评估部位应充分显露 切忌隔着衣服听诊 以免衣服摩擦发出音响 胸件应紧贴体表 避免与皮肤摩擦产生附加音 5 听诊时注意力要集中 4 听诊 5 嗅诊 是护士以嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病之间关系的一种评估方法 这些异常气味多来自皮肤 黏膜 呼吸道 胃肠道 呕吐物 排泄物和脓液等 5 嗅诊 1 痰液 血腥味见于大量咯血 恶臭味提示可能为厌氧菌感染 多见于支气管扩张 肺脓肿 2 脓液 恶臭味提示有气性坏疽或厌氧菌感染的可能 3 呕吐物 呈酸臭味提示食物在胃内滞留时间过长 见于幽门梗阻 呈粪臭味者见于肠梗阻 5 嗅诊 4 粪便 带有腐败性臭味多由消化不良或胰腺功能不足引起 腥臭味见于细菌性痢疾 肝腥味见于阿米巴性痢疾 5 尿液 浓烈的氨味见于膀胱炎 6 呼吸气味 刺激性蒜味见于有机磷农药中毒 烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒患者 氨味见于尿毒症 肝腥味见于肝性昏迷
