恶性淋巴瘤课件PPT

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1、恶性淋巴瘤 恶性淋巴瘤是一种起源于淋巴造血组织的实体瘤 在我国按发病数计 居恶性肿瘤第11 13位 组织病理 霍奇金氏病 Hodgkindisease HD 非霍奇金淋巴瘤 non Hodgkinlymphoma NHL 霍奇金氏病 HD 流行病学与病因 临床表现与临床分期 病理 治疗 放射治疗技术 HD 历史 1832年ThomasHodgkin首次描述 1865年SamuelWilks在显微镜下描述肿瘤细胞形态 1898年和1902年Sternberg和Reed描述HD肿瘤细胞形态 并命名为R S细胞 90年代认为HD来源于单一B细胞克隆 HD 流行病学 美国 2000年有7500人新病人

2、 男性略多于女性 男 女 1 4 1 中国 HD占全部恶性淋巴瘤的10 9 发病率 发展中国家低于发达国家 发病年龄 发达国家双高峰30岁和50岁 中国高峰年龄20 30岁 HD 病因 和EB病毒感染有关 50 经典HD阳性 病因不明 HD 病理 HD定义 在非肿瘤细胞性反应细胞的背景 炎症背景 上具有少量特征性的R S肿瘤细胞及其变异型R S细胞的恶性淋巴瘤 根据R S细胞形态 免疫表型及反应细胞组成的背景进行进一步分型 HD 病理 免疫反应背景 淋巴细胞 组织细胞 浆细胞 混合细胞 结节硬化 淋巴细胞削减 生长类型 结节性 弥漫性 滤泡性 肿瘤细胞 经典R S细胞 变异型为多倍型 陷窝型

3、单核型和肉瘤型 霍奇金氏病组织病理 R SCELL HD的病理分类 Lukes JacksonButlerRye 1966 REAL 1994 WHO 副肉芽肿型结节性淋巴细胞淋巴细胞为主型结节性淋巴细胞结节性淋巴细胞或组织细胞型为主型为主型弥漫性淋巴细胞 淋巴细胞富有经淋巴细胞富有经或组织细胞型典HD典HD 肉芽肿型结节硬化型结节硬化型结节硬化型结节硬化型混合细胞型混合细胞型混合细胞型混合细胞型 肉瘤弥漫性纤维化淋巴细胞削减型淋巴细胞削减型淋巴细胞削减型网状细胞 未分类 REAL分类 revisedEuropean Americanclassificationoflymphoidneopla

4、sms 霍奇金淋巴瘤 HL A 结节硬化型 B 混合细胞型 C 淋巴细胞衰减型 D 富于淋巴细胞经典霍奇金淋巴瘤 暂定 II 结节性淋巴细胞为主型HL NLPHD I 经典型HL HD 经典HD和NLPHD的病理和免疫学差别 病理特征结节性淋巴细胞为主型HD经典HD 生长类型结节状 到少部分结节状弥漫 滤泡间或结节状肿瘤细胞形态爆米花样细胞 多倍型 诊断性RS细胞 单核细胞淋巴细胞和组织细胞或陷窝细胞诊断性RS细胞常缺乏存在背景淋巴细胞 组织细胞淋巴细胞 组织细胞 红细胞 浆细胞纤维化罕见常见CD15 CD30阴性常阳性CD20 CD45阳性常阴性RS细胞中EB病毒阴性常阳性 约50 淋巴细胞

5、背景B细胞 T细胞T细胞 B细胞CD57阳性T细胞阳性阴性 NLPHD的临床特点 NLPHD占全部HD的5 6 肿瘤易侵犯周围淋巴结 纵隔受侵少见 中位发病年龄30岁 80 为临床IA期或IIA期 常无B组症状 10年生存率为90 HD 临床分期检查 血液生化 肝肾功能 ESR LDH 微球蛋白 胸腹部 盆腔CT 胸正侧位片 病史和体检 进行性无痛性淋巴结肿大 蛋白电泳和免疫球蛋白 骨髓穿刺或活检 AnnArbor分期 主要用于HD NHL也参照使用 1970年 淋巴结区域分布图 AnnArbor分期 AnnArbor分期原则 I期 一个淋巴结区域或淋巴样结构受侵 I 或一个淋巴结外器官 部位

6、受侵 IE II期 横膈一侧两个或两个以上淋巴结区域受侵 II 或一个淋巴结外器官 部位伴横膈同侧区域淋巴结受侵 IIE III期 横膈两侧淋巴结区域受侵 III 可合并局部结外器官 部位受侵 IIIE 或合并脾受侵 IIIs 或结外器官和脾受侵 IV期 同时伴有远处一个或多个结外器官受侵 AnnArbor分期原则 下列定义适用于临床各期 A无B组症状B有B组症状E连续的结外部位受侵或淋巴结侵及临床器官或组织S脾受侵CS临床分期PS病理分期 HD B组症状定义 具有下列症状之一 连续3天不明原因发热超过38度 6个月内不明原因体重减轻 10 盗汗 AnnArbor分期中几点注意事项 韦氏环和脾

7、脏属结内器官 对称部位考虑为不同的区域或部位 膈上原发HD伴脾受侵为III期膈下原发HD伴脾受侵为II期 Cotswolds分期建议 1989年 淋巴结受侵 CT大小 1 5cm阳性 脾受侵 可触及的明确脾肿大 或可触及的明确脾肿大 影像学脾大 或脾缺损 肝受侵 两种影像学方法证实有多发局灶缺损 Cotswolds分期建议 大肿块定义 肿块最大直径 10cm 纵膈肿块直径 T5 T6胸廓内径1 3 大纵隔的定义 纵隔肿块最大直径 10cm 纵隔肿块直径 T5 T6胸廓内径的1 3 纵隔肿块直径 胸廓最大内径的1 3 早期HD剖腹探查价值 早期HD剖腹探查的意义 为临床I II期提供准确的病理分

8、期 指导单纯放疗 早期HD剖腹探查随机对照研究 JCO 10 378 382 1992 EORTC H6F 入组条件 EurJCancer 11 1853 1855 1992 预后好的I IIA 受侵淋巴结部位1 2个 无大纵隔 A组症状 ESR 50 B组症状 ESR 30 EORTC EuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer 剖腹探查未剖腹探查Mantle CMTSTNI 次全L P值 DFS 无病生存 83 78 OS 总生存 89 93 p 0 05 EORTC H6F 早期HD剖腹探查随机对照研究 JCO 10 378 3

9、82 1992 EurJCancer 11 1853 1855 1992 剖腹探查未改善总生存率 治疗延迟 综合治疗无病生存率高于单纯放疗 1 的手术死亡率和3 的肠梗阻和脓肿 早期HD剖腹探查 不必要 脾切除术后 白血病发生率增高 感染机会轻微增加 费用高 HD的治疗原则 I期 II期 预后好早期HD 放射治疗预后不良早期HD 综合治疗III期 IV期 化疗和局部放射治疗 早期 I II期 HD的治疗 早期HD的预后分组 预后好早期HD的治疗 预后不良早期HD的治疗 早期HD的主要预后因素 年龄 50岁 B组症状 4个淋巴结区域受侵 大纵隔或大肿块 其它影响HD的预后因素 男性 混合细胞或淋

10、巴细胞削减型 预后极好 VeryFavorable 早期HD 临床IA 淋巴细胞为主型或结节硬化型 女性 年龄 40岁 非大纵隔肿块 无其它预后不良因素 预后不良 Unfavorable 早期HD 年龄 50岁 WestergrenESR 50 4个淋巴结区域受侵 B症状和ESR 30 纵隔大肿块 最大纵隔肿瘤横径与T5和T6间胸廓横径之比 0 35 PA 具有下列症状之一 预后好 Favorable 早期HD 不符合预后极好组和预后不良组条件的其它临床I II期 预后好早期HD的治疗 病理IA期 IIA期 单纯斗蓬野照射临床IA期 IIA期 次全淋巴结照射照射剂量30Gy 单纯放疗和综合治疗

11、比较 包括13组随机对照研究 Meta analysis 共治疗3888例病人 包括预后好或预后不良因素 多采用MOPP方案或MOPP类似方案 SpechtL etal JCO 16 830 843 1998 综合治疗单纯放疗P 复发率 10 years 15 8 32 8 0 00001 OS 10 years 79 4 76 5 0 1 单纯放疗和综合治疗比较 Meta analysis SpechtL etal JCO 16 830 843 1998 单纯放疗和综合治疗结果 综合治疗改善10年DFS10 15 综合治疗未改善总生存率 放疗后复发更易被化疗挽救 单纯放疗和综合治疗比较 On

12、goingtrial GermanyHD 10 随机分组 2ABVD IF 20 30Gy 4ABVD IF 20 30Gy 早期HD照射剂量的随机研究 Ongoingtrial EORTCH9F 随机分组 6EBVP IF36Gy 6EBVP IF0Gy 6EBVP IF20Gy Ongoingtrial EORTCH9F 研究目的 比较预后好早期HD综合治疗和单纯化疗疗效 确定综合治疗时照射剂量 预后好早期HD不照射盆腔的依据 不做盆腔照射时的失败率仅3 盆腔照射的毒副作用 综合治疗能改善预后不良早期HD的生存率 预后不良临床I II期的治疗 HD的放射治疗技术 斗蓬野照射体位及靶区 双手

13、外展位 斗蓬野照射体位及靶区 双手上举位 晚期HD的治疗 化疗方案的选择 化疗周期 放疗在晚期HD治疗中的作用 骨髓移植 晚期HD化疗方案 MOPP MOPP ABVD ABVD 其它 StanfordV BEACOPP EBVP 霍奇金淋巴瘤的化疗方案 1967年应用MOPP方案 晚期HD治愈率为50 氮芥 HN2 6mg m2 d1 8 IV 长春新碱 VCR 1 4mg m2 d1 8 IV 甲基苄肼 PCZ 80mg m2 d1 14 PO 强的松 PDN 30 40mg m2 d1 14 PO MOPP方案的缺陷 晚期HD治愈率为50 急性白血病发生率增高 生育功能障碍 ABVD方案

14、的原理 ABVD单药应用都有抗肿瘤毒性 氮烯咪胺和阿霉素有相加作用 长春花碱和长春新碱无交叉耐药 1 MilanA 3ABVD EF116FFS 7 y 80 8 OS77 4 1987B 3MOPP EF 3MOPP91DFS 7 y 62 8 OS67 9 Trial治疗方案例数结果 晚期HD化疗方案 3 EORTCA 8MOPPFFS 6 y 43 1994B 8MOPP ABVDFFS 6 y 60 4 ECOGA 8MOPP ABV交替347FFS 8 y 64 OS79 1998B 8MOPP ABV序贯344FFS 8 y 54 OS71 aP 0 28 其它P 0 05 2 C

15、ALGBA 6 8MOPP IF123FFS 10 y 38 OS 5 y 66 a1992B 12MOPP ABV IF123FFS 10 y 50 OS 5 y 75 aC 6 8ABV IF115FFS 10 y 55 OS 5 y 73 a MOPPMOPP ABVDABVDN 123N 123N 115P CR67 83 82 0 006 严重白细胞减少53 47 18 0 001 其它严重毒性21 28 3 0 001 ConellosGP NEJM 327 1478 1484 1992 5 yrFFS50 65 61 0 02 5 yrOS66 75 73 0 28 CALGB

16、结果 晚期HD化疗方案疗效的比较 10 yrFFS38 50 55 0 05 EORTC 结果 MOPPMOPP ABVDP FFS 6 years 43 60 0 025 OSNo SomersR etal JCO 12 279 287 1994 MOPP和MOPP ABVD比较 CR57 59 0 05 Progression23 8 0 014 HD的化疗 结论 ABVD MOPP ABVD和MOPP方案比较 能改善无病生存率和总生存率 LevelIEvidence ABVD比MOPP或MOPP ABVD毒性少 LevelIEvidence ABVD方案是HD的标准化疗方案 LevelIEvidence 放疗在晚期HD治疗中的作用 化疗完全缓解后的放疗 部分缓解后的放疗 晚期HD的放疗原则 残留肿瘤 部分缓解 化疗前大肿块 HD高剂量化疗和骨髓移植 晚期HD化疗中进展晚期HD化疗后早期复发 晚期HD国际预后指数 血清白蛋白 4g dl 血红蛋白 10 5g dl Male IV期 白细胞增多 15000 m3 淋巴细胞减少 600 m3 或 8 白细胞总数 年龄 45岁 Hase