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1、胃癌的诊治 2017年3月3日 北美 欧洲 亚洲 发病率 70 的新发病例来自发展中国家约50 来自东亚地区 主要来自中国 好发部位西方国家 近端胃癌 近端胃小弯 贲门 胃食管结合部 亚洲国家 远端胃癌 胃窦 胃体 胃癌的流行病学存在地区差异 中国最新肿瘤登记年报显示 胃癌发病率 死亡率均位居我国恶性肿瘤前三位 中国肿瘤登记年报2012 各期胃癌的5年生存率1 2 胃癌的预后 ThesurvivalratesthatfollowcomefromtheNationalCancerInstitute sSEERdatabase1991 2000KuligJ etal LangenbecksArch
2、Surg 2008 393 1 37 43 胃癌TNM分期 AJCC 2010年第七版 Tis原位癌 上皮内肿瘤 未侵及固有层T1肿瘤侵及固有层 黏膜肌层或黏膜下层T1a肿瘤侵及固有层及黏膜肌层 T1b肿瘤侵及黏膜下层T2肿瘤侵及固有肌层T3肿瘤穿透浆膜下结缔组织 而尚未侵犯脏层腹膜或邻近结构T4肿瘤侵犯浆膜 脏层腹膜 或邻近结构T4a肿瘤侵犯浆膜 脏层腹膜 T4b肿瘤侵犯邻近结构Nx不能确定N0无区域淋巴结转移N11 2个区域淋巴结转移N23 6个区域淋巴结转移N37个或7个以上区域淋巴结转移cM0 临床无远处转移 cM1 临床有远处转移 胃癌TNM分期 AJCC 2010年第七版 胃癌诊治
3、疗流程 转移性胃癌 二线 多线治疗 手术 辅助化疗 早期胃癌 新辅助治疗化疗 放疗 手术 复发 局部进展期胃癌 一线治疗 辅助治疗化疗 放疗 复发 死亡 治愈 胃癌确诊患者活检 病理 胃癌疑似患者 辅助检查肿瘤标记物 影像学检查 胃镜 85 40 45 60 局部进展期胃癌 转移性胃癌经化疗或靶向治疗后可能重新获得手术机会 胃癌的治疗模式存在地区差异 北美手术 术后放化疗或单一口服化疗 欧洲术前化疗 手术 术后化疗 亚洲D2根治术 术后辅助化疗 INT0116 MAGIC ACTS GCCLASSIC 手术方式不同 复发率不同 治疗的模式不同 亚洲治疗模式 获得的生存期显著提高 10 消灭肿瘤
4、微病灶 彻底清扫转移淋巴结 5年OS获得持续延长 DavidCunningham etal NEnglJMed2006 355 11 20 MacdonaldJS etal NEnglJMed2001 345 725 30Sakuramotoetal NEnglJMed2007 357 1810 20 BangYJ etcLancet 2012Jan28 379 9813 315 21 D2手术要求清扫到第2站 D1手术是指切除胃部病灶以及大小网膜 包括贲门左右 大小弯侧 幽门上 下淋巴结 D2手术在D1切除范围以上还涵盖横结肠左叶以及沿胃左动脉 肝总动脉 腹腔动脉 脾门和脾动脉的所有淋巴结
5、准确的术后病理分期需检出至少15个淋巴结 若淋巴结检出数目 15个将会影响TNM分期准确性 这种偏倚可能导致后续治疗不足 影响患者预后 淋巴结检出数 15个显著影响患者生存预后 SmithDD etal JClinOncol 2005Oct1 23 28 7114 24 T1 2N0 T1 2N1 T3N0 T3N1 更彻底的根治性手术能显著改善患者生存 13 更加彻底的清扫转移淋巴结 1 SongunIetal LancetOncol2010 2 WuCWetal LancetOncol2006 7 309 15 3 R Seevaratnametal gastriccancer 2011
6、D2根治术的地位获得全球共识 可切除胃癌辅助治疗的探索历程 2001 2006 2007 2012 MAGIC INT0116 ACTS GC CLASSIC JAMA 辅助化疗META分析 手术为主要手段的治疗 优化和探索切除范围 围手术期化疗提高胃癌术后生存期 亚洲国家探索D2手术后辅助化疗的意义 大宗META分析肯定术后辅助化疗的意义 1990 术后同步放化疗较单纯手术延长生存时间 2010 西方经典研究获得的生存期短 术后复发率高 DavidCunningham etal NEnglJMed2006 355 11 20 MacdonaldJS etal NEnglJMed2001 34
7、5 725 30 荟萃分析证实辅助化疗显著改善总生存期 TheGASTRICGroup JAMA2010 303 17 1729 1737 N 3838 19项研究 D2手术后辅助化疗的探索性研究 ACTS GC和CLASSIC是迄今为止仅有的2个胃癌辅助化疗的III期临床研究 3年OS HR 0 68 0 52 0 87 OS率 随机分组后年数 3年OSS 180 1 单纯手术70 1 Sakuramotoetal NEnglJMed2007 357 1810 20 所有患者随机分组 随机分组后年数 ACTS GC研究证实D2术后S1辅助化疗能获益 XELOX辅助化疗能显著延长3年DFS和O
8、S 观察组 n 515 60 DFS XELOX n 520 74 HR 0 56 0 44 0 72 p 0 0001 3年DFS Time months ITT人群 观察组 n 515 78 3年OS BangYJ etcLancet 2012Jan28 379 9813 315 21 OS ITT人群 胃癌辅助化疗的指南推荐 TisN0M0内镜下黏膜切除 随访T1N0M0D2根治术 随访T2N0M0不伴有高危因素 D2根治术后 随访T2N0M0伴有高危因素 年龄 50岁 低分化 脉管癌栓 神经癌栓 出血 D2根治术 XELOX化疗8周期 随访T3以上或N M0D2根治术 XELOX化疗8
9、周期 随访术后不能达到R0切除患者 建议行辅助化疗 术后放化疗 可切除胃癌分期及治疗总结 晚期胃癌治疗 靶向药物为晚期胃癌患者带来新的希望 MuradA M etal Cancer1993 72 37 41 2 VanhoeferU etal JClinOncol2000 18 2648 2657 3 AjaniJA etal ASCOGastrointestinalCancersSymposium2009 Abstract8 4 VanCutsemE etal JClinOncol2006 24 4991 4997 5 DankM etal AnnOncol2008 19 1450 1457
10、 6 CunninghamD etal N Engl JMed2008 358 36 46 7 KangY K etal AnnOncol2009 20 666 673 8 VanCutsemE etal JClinOncol2009 27 Abstract4509 9 FuchsCS etal Lancet 2014Jan4 383 9911 31 9 10 ASCO2014 Abstract 4003 曲妥珠单抗X FC 8 EOX 6 XP 7 ECX 6 ECF 6 DCF 4 EOF 6 IF 5 CF 4 FAMTX 2 BSC 1 C S1 3 HER2IHC2 FISH 和IH
11、C3 雷莫卢单抗 9 阿帕替尼 10 一线二线二线后 细胞毒药物治疗进入平台期 靶向治疗 ToGA 针对HER2阳性人群 BangJY etal Lancet2010 376 687 697 IHC3 和 或FISH a由研究者的判别来选择 3803例患者接受筛选 810例HER2 阳性 22 1 584例符合所有入组条件的HER2 阳性晚期胃癌患者 主要终点 OS次要终点 PFS TTP ORR DCR DOR QOL 安全性 疼痛强度 止痛剂使用剂量 体重变化 药代动力学 分层因素 局部晚期vs 转移性 胃癌vs 胃食管结合部癌 可测量vs 不可测量 ECOGPS0 1vs 2 卡培他滨v
12、s 5 FU BangJY etal Lancet2010 376 687 697 时间 月 36 ToGA 曲妥珠单抗联合化疗显著提高OS 尤其是IHC3 或IHC2 FISH 亚组 ToGA IHC2 FISH 或IHC3 亚组PFS和ORR的探索性分析 HR 0 64 0 51 0 79 中位PFS时间 月 OR 1 93 1 32 2 82 ORR n 228 n 218 n 228 n 218 Dataonfile ToGA试验的成功开启了胃癌精准治疗的大门 REGARD RAINBOW研究 Ramucirumab REGARD研究1 多中心 随机 双盲 安慰剂对照III期研究 主要
13、终点 OS次要终点 PFS 12周PFS率 ORR和安全性 RAINBOW研究2 全球 随机 双盲 III期研究 主要终点 OS 1 FuchsCS etal 2013ASCOGIAbstractLBA5 2 WilkeH etal 2014ASCO GIAbstractLBA7 REGARD 延长主要研究终点OS FuchsCS etal 2013ASCOGIAbstractLBA5 RAINBOW 延长主要研究终点OS WilkeH etal 2014ASCO GIAbstractLBA7 晚期胃癌二线治疗 OS延长近2个月 达到主要研究终点RAM联合PTX组可以看到持续的生存获益Ramu
14、cirumab是一种对胃癌和胃食管结合部癌一线治疗失败后的有效新药 确立了雷莫卢单抗在晚期胃癌二线治疗中的地位 28天为一个周期 持续治疗直至出现疾病进展或毒性反应不可难受主要终点 总生存期 OS 次要终点 无进展生存期 PFS 客观缓解率 ORR 疾病控制率 DCR 生活质量评分 QoL 阿帕替尼III期研究 NCT01512745 ASCO2014 Abstract 4003 随机 双盲 安慰剂对照III期研究 阿帕替尼延长主要研究终点OS 阿帕替尼组的mOS较安慰剂组延长1 8个月 FAS 全分析方案集 ASCO2014 Abstract 4003 阿帕替尼组的mOS较安慰剂组延长2 6
15、个月 PPS 符合方案集 阿帕替尼延长次要研究终点PFS 阿帕替尼组的mPFS较安慰剂组延长0 8个月 FAS 全分析方案集 ASCO2014 Abstract 4003 阿帕替尼组的mPFS较安慰剂组延长0 9个月 PPS 符合方案集 阿帕替尼有效控制肿瘤进展 客观缓解率 ORR 包括CR和PR的病例 疾病控制率 DCR 包括CR PR和SD的病例 ASCO2014 Abstract 4003 确立了阿帕替尼在晚期胃癌三线治疗中的地位 晚期胃癌患者当前治疗推荐 晚期胃癌 HER 2检测 阳性 阴性 曲妥珠单抗 化疗 以FU和铂为主的两药或三药化疗 PD 紫杉醇 RAM PD 阿帕替尼 谢谢聆听
