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1、常见脑血管病的诊断和治疗 大脑的解剖 2 大脑的解剖 3 大脑的血管 4 大脑的血管 5 大脑的血管 6 大脑的血管 7 大脑的血管 8 常见脑血管病的分类 缺血性脑血管病短暂性脑缺血发作脑梗死出血性脑血管病 9 短暂性脑缺血发作 TIA 的诊治建议 短暂性脑缺血发作 是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性 局灶性脑或视网膜功能障碍临床症状一般持续10 15分钟 多在1小时内 不超过24小时不遗留神经功能缺损症状和体征结构性 CT MRI 检查无责任病灶 11 需重视TIA的诊治 TIA发生卒中的机率明显高于一般人群一次TIA后1个月内发生卒中约4 8 1年内约12 13 较一般人群高13 16
2、倍5年内则达24 29 高达7倍之多 12 TIA的发病机制 1 血流动力学改变 在颅内动脉有严重狭窄的情况下 血压的波动可使原来靠侧支循环维持供血的脑区发生一过性缺血 2 微栓子学说 3 血液黏度增高等血液成分改变 4 椎动脉 锁骨下动脉盗血也可引发TIA 13 TIA的诊断 临床特点年龄 性别 好发于老年人 男性多于女性TIA的临床特征发病突然 局灶性脑或视网膜功能障碍的症状 持续时间短暂 一般10 15分钟 多在1小时内 最长不超过24小时 恢复完全 不遗留神经功能缺损体征 多有反复发作的病史 TIA的症状是多种多样的 取决于受累血管的分布 14 TIA的临床症状 15 颈内动脉系统的T
3、IA多表现为单眼 同侧 或大脑半球症状视觉症状表现为一过性黑矇 雾视 视野中有黑点 或有时眼前有阴影摇晃光线减少大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木 可以出现言语困难 失语 和认知及行为功能的改变 椎 基底动脉系统的TIA常表现为眩晕 头晕 构音障碍 跌到发作 共济失调 异常的眼球运动 复视 交叉性运动或感觉障碍 偏盲或双侧视力丧失可有短暂的眩晕发作 但需同时伴有其他神经系统症状或体征 注意临床孤立的眩晕 头晕 或恶心很少是由TIA引起较少出现晕厥 头痛 尿便失禁 嗜睡 记忆缺失或癫痫等症状 TIA辅助检查 1 临床上没有TIA的常规 标准化评估顺序和固定的辅助诊断检查项目 常依可能的病
4、因 发病机制来选定头颅CT和MRICT有助于排除与TIA类似表现的颅内病变MRI的阳性率更高 但是临床并不主张常规应用MRI进行筛查 16 TIA辅助检查 2 超声检查 颈部动脉硬化斑块 心源性栓子 颅内动脉狭窄 侧支循环情况 栓子监测脑血管影像 MRA CTA及DSA 以后者最准确其他 血红蛋白 红细胞压积 血小板 凝血功能 局部脑血流测定等 17 TIA的鉴别诊断 鉴别诊断局限性癫痫复杂性偏头痛其他 常见疾患的眩晕 晕厥 低血糖及低血压等 18 治疗 TIA是卒中的高危因素需对其积极进行治疗整个治疗应尽可能个体化TIA的主要治疗措施控制危险因素药物治疗 抗血小板聚集 抗凝 降纤外科治疗 1
5、9 抗血小板聚集药物 已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风 对TIA尤其是反复发生TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物治疗建议大多数TIA患者首选阿司匹林治疗 推荐剂量为50 150mg d有条件时 也可选用ASA25mg和DPA缓释剂200mg的复合制剂 2次 d 或氯吡格雷75mg d如使用噻氯匹定 在治疗过程中应注意检测血常规频繁发作TIA时 可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物 20 抗凝药物 现状目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝治疗作为TIA的常规治疗但临床上对房颤 频繁发作TIA或椎 基底动脉TIA患者可考虑选用抗凝治疗治疗建议抗凝治疗不作为常规治疗对于伴发房
6、颤和冠心病的TIA患者 推荐使用抗凝治疗 感染性心内膜炎除外 TIA患者经抗血小板治疗 症状仍频繁发作 可考虑选用抗凝治疗 21 降纤药物的治疗建议 TIA患者有时存在血液成分的改变 如纤维蛋白原含量明显增高 或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗 22 CEA和PTA治疗 CEA规范内科治疗无效反复发作 在4个月内 TIA颈动脉狭窄程度 70 者双侧颈动脉狭窄者有症状的一侧先手术症状严重的一侧伴发明显血流动力学改变先手术PTA有条件的医院可按CEA的适应范围实行椎动脉系统TIA 应慎重选择适应证 23 脑梗死的诊治建议 脑梗死 指因脑部血液循环障碍 缺血 缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏
7、死或软化血管壁病变血液成分血液动力学改变诊治重点在根据发病时间 临床表现 病因及病理进行分型分期 综合全身状态 实施个体化治疗在超急性期和急性期采取积极 合理的治疗措施尤为重要 25 诊断 常规诊断 临床特点辅助检查 依据临床及条件来选定血液 血小板 血糖 凝血功能等影像学 CT MRI TCD DSA等分型诊断 临床征象的OCSP分型影像结构的CT分型 26 临床特点 多数在静态下急性起病 动态起病者以心源性脑梗死多见 部分病例在发病前可有TIA发作 病情多在几小时或几天内达到高峰 部分患者症状可进行性加重或波动 临床表现决定于梗死灶的大小和部位主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征 如偏瘫
8、偏身感觉障碍 失语 共济失调等 部分可有头痛 呕吐 昏迷等全脑症状 27 辅助检查 1 CT头颅CT平扫是最常用的检查 但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感 特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出但要注意早期征象 MCA高密度征 豆状核模糊征 岛带征 灰白质界限不清 逗点征 Dotsign 脑沟变浅 侧裂变窄等MRI MRA常规扫描对发病几个小时内的脑梗死不敏感 DWI可早期显示缺血组织的大小 部位 甚至可显示皮质下 脑干和小脑的小梗死灶 早期梗死的诊断敏感性达到88 100 特异性达到95 100 PWI改变的区域较弥散加权改变范围大 目前认为弥散 灌注不匹配区域为半暗带 28
9、 早期征象 29 辅助检查 2 TCD有助判断颅内外血管狭窄或闭塞 血管痉挛 侧枝循环建立程度应用于溶栓治疗的监测 对预后判断有参考意义血管影像在开展血管内介入治疗 动脉内溶栓 判断治疗效果等方面DSA很有帮助 但仍有一定的风险磁共振血管成像 MRA CT血管成像 CTA 等是无创的检查 对判断受累血管 治疗效果有一定的帮助其他正电子发射断层扫描 PET 氙加强CT 单光子发射计算机断层扫描 SPECT 等 多在有条件的单位用于研究 30 脑梗死的治疗建议 应根据病因 发病机制 临床类型 发病时间等确定针对性强的治疗方案实施以分型 分期为核心的个体化治疗主要治疗措施卒中灶的改善脑血循环 脑保护
10、 抗脑水肿降颅压等 综合支持的并发症处理 护理 病因及对症治疗等 康复治疗 手术及血管内治疗 31 分型分期方法 分型临床分型 OCSP结构影像分型 主要是CT或MRI分期通常按病程分为急性期 1 2周 恢复期 2 6个月 后遗症期 6个月以后 根据临床病理及条件选择相应的最佳方法 32 33 临床分型和结构影像分型的关系 OCSP分型及治疗原则 34 OCSP分型 1 TACI 抗脑水肿降颅压时窗内有适应证紧急溶栓重症监护面积较大经内科治疗高颅压无法控制者需行去骨瓣减压术 35 OCSP分型 2 PACI 36 时窗内的积极溶栓有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压很少需要手术处理 分型 3 P
11、OCI 37 积极争取溶栓 部分病例溶栓时间窗可适当延长 适应证可放宽有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压中重型小脑梗塞有适应症者可行侧脑室外引流术和 或后颅凹去骨瓣减压术 OCSP分型 4 LACI 38 缓和改善脑血循环合并大血管病变者降压时要慎重 缓和有指征时扩容升压 结构影像分型及治疗原则 大 灶 梗塞 超过一个脑叶 横断面最大径5cm以上主要是抗脑水肿降颅内压 重症监护 时间窗内有适应症的紧急溶栓中 灶 梗塞 梗塞小于一个脑叶 横断面最大径3 1 5cm主要是时间窗内的溶栓 有脑水肿征象者须抗脑水肿 降颅内压 很少需要手术处理小 灶 梗塞 横断面最大径1 6 3cm之间主要是缓和的改善
12、脑血循环 合并大血管病变者降压时要慎重 缓和必要时扩容升压腔隙梗塞 横断面最大径1 5cm以下主要是改善脑血循环 合并大血管病变者要注意治疗时降压要慎重 缓和 39 改善脑血循环 目标恢复或改善缺血脑组织的灌注 是治疗核心 应贯彻全过程主要方法血压管理溶栓降纤抗凝抗血小板扩容升压其他 扩管 中药制剂等 40 溶栓 1 梗死组织周边存在半暗带是脑梗死现代治疗的基础时间窗内溶栓复流最符合病理生理溶栓现状发病3h内应用rt PA静脉溶栓 不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性 而且还大大改善了生存者的生活质量 美国FDA及欧洲国家均已批准临床应用 九五 攻关 对脑CT无明显低密度改变 意识清楚的脑
13、梗死者 在发病6h之内 采用尿激酶静脉溶栓治疗是比较安全 有效的临床多用静脉溶栓动脉溶栓有优点 但临床应用受限 41 42 UK最早发现的纤溶酶原激活物肾脏分泌的丝氨酸蛋白酶双链结构半衰期 14 6mins对纤维蛋白非特异性作用溶栓效果确切 价格便宜有引起出血的可能我国临床应用经验较多 r tPA第二代溶栓药黑色素瘤细胞株cDNA重组单链结构半衰期 8mins对纤维蛋白特异性作用不产生全身纤溶状态溶栓效果优于UK但症状性出血并不低于UKNIND6 4 UK3 3 常用药物 2 UK尚需行更大样本的临床试验 以进一步提高疗效和安全性 溶栓适应证 3 年龄18 75岁 发病在6h以内 脑功能损害的
14、体征持续存在超过1小时 且比较严重 NIHSS7 22分 脑CT已排除颅内出血 且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变 患者或家属签署知情同意书 43 溶栓禁忌证 4 既往史有颅内出血 包括可疑SAH 近3个月有脑梗死或心肌梗死史 但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外 近3个月有头颅外伤史 近3周内有胃肠或泌尿系统出血 近2周内进行过大的外科手术 近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺 严重心 肾 肝功能不全或严重糖尿病者 体检发现有活动性出血或外伤 如骨折 的证据 已口服抗凝药 且INR 1 5 48小时内接受过肝素治疗 aPTT超出正常范围 血小板计数180mmHg 或舒张压 100m
15、mHg 妊娠 不合作 44 溶栓药物治疗方法 5 尿激酶100万IU 150万IU 溶于生理盐水100 200ml中 持续静滴30minrtPA剂量0 9mg kg 最大剂量90mg 先静脉推注10 1min 其余剂量连续静滴 60min滴完 45 溶栓治疗注意事项 6 将患者收到ICU或者卒中单元进行监测 定期进行神经功能评估 在静脉点滴溶栓药物过程中1次 15min 随后6h内 1次 30min 此后1次 60min 直至24h 患者出现严重的头痛 急性血压增高 恶心或呕吐 应立即停用溶栓药物 紧急进行头颅CT检查 血压的监测 溶栓的最初2h内1次 15min 随后6h内为1次 30min
16、 此后 1次 60min 直至24h 如果收缩压 185mmHg或者舒张压 105mmHg 更应多次检查血压 可酌情选用 受体阻滞剂 如拉贝洛尔 亚宁定等 若收缩压 230mmHg或舒张压 140mmHg 可静滴硝普钠 46 溶栓治疗注意事项 6 静脉溶栓后 继续综合治疗 根据病情选择个体化方案 溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝 抗血小板药 24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg d 共10天 以后改为维持量50 150mg d 不要太早放置鼻胃管 导尿管或动脉内测压导管 47 溶栓治疗建议 7 对经过严格选择的发病3h内的脑梗死者应积极采用静脉溶栓治疗首选rtPA无条件采用rtPA时 可用尿激酶替代发病3 6h可用静脉尿激酶溶栓治疗 但选择应更严格 对发病6h以内的脑梗死者 在有经验和有条件的单位可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究 基底动脉血栓形溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽 超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果 且会增加再灌注损伤和出血并发症 不宜溶栓 恢复期患者应禁用溶栓治疗 48 降纤治疗 1 很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白
