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1、癫痫状态 急诊科 认识癫痫持续状态的意义 若治疗不及时将导致 加重病情 致残 死亡 发作超过20 30分钟 就有神经细胞损害 死亡率差别很大 为3 25 正确的处理不仅可挽救患者生命 还可为患者保留良好的生活质量 癫痫持续状态的定义 癫痫状态或称癫痫持续状态是指癫痫连续多次发作 2次发作期间患者意识不恢复者或1次癫痫发作持续时间超过30min以上 最近的定义 成人癫痫发作持续超过5分钟或有两次发作 而发作之间未能完全恢复 支持依据 依据临床和视频脑电图 发作很少超过2分钟 反对证据 有些病人发作10 29分钟 不经处理 可以自行缓解 该定义的临床意义 给予一个早期处理的时间点 癫痫持续状态的分
2、类 1 全身性厥性癫痫持续状态 2 非惊厥性癫痫持续状态 全身性厥性癫痫持续状态主要表现为肢体过长时间的强直或阵挛活动 这种状态伴随有完全意识丧失 尿失禁 舌咬伤 注意 但随着发作的持续 这些表现可变得不再明显 随着时间的推移发作逐步演变为微小的神经症候 眼球偏移 微弱眼震 轻微的下颌 嘴唇 手指 眼睑颤搐 甚至仅有脑电活动而无临床体征 也可以演进为非惊厥性癫痫状态 非厥性癫痫持续状态指持续或几乎持续癫痫脑电发作至少30分钟 而无躯体的抽搐 诊断相当困难 因为表现可能是焦虑不安 模糊 眼震 行为怪异 等 假性癫痫持续状态 由于心因性因素导致的持续性癫痫样活动 典型特点 肢体的怪异的不协调的运动
3、 意识未受损 脑电监测正常 发病率 估计每年每十万人群中有10 41例 成人癫痫病人中5 儿童癫痫病人中10 25 至少有一次 死亡率最高达20 尤其在老年人和急性疾病状态中 如急性中风 窒息 外伤 感染 代谢异常等 而中风后遗症期 酒精戒断或停药 肿瘤 原发性癫痫病者预后相对良好 后果 癫痫状态后 20 to40 病人将会形成癫痫 病 癫痫持续状态的病因及诱发因素 突然停药发热戒酒代谢疾病 低钙 低钠 低糖 肝或肾衰缺睡新发急性脑损害药物中毒 治疗总原则 尽可能早的终止发作是治疗的目标 同时还要避免复发 治疗病因 避免和治疗并发症 保护措施 使病人处于舒适体位 保护头部 去处假牙 注意手指
4、放松颈部箍紧衣物 离开危险的环境 如楼梯上 院前处理 生命支持 包括气道 呼吸 心脏等监测与支持 获得明确病史 保持呼吸道通畅 必要时给氧 评价心肺功能 建立静脉通道 考虑非癫痫状态 如果病人持续发作超过4 5分钟 应给予止惊剂 SE病人几乎都发生于院外 传统的方法是将病人快速的转运至医疗机构 一项研究证实 使用劳拉西泮和地西泮与对照组比较 用药组59 1 和42 6 在入院前发作终止 而对照组为21 1 由于很少用到止惊剂及储藏条件所限 院前能获得的抗癫痫药仅有地西泮 立即静脉或经直肠予以地西泮 有些有条件的急救系统备有咪达唑仑 该药可以肌肉注射 院内一般处理原则 1 选用强有力的 足量的抗
5、惊厥药物 力求一次投药即达到控制发作 2 常规吸氧 根据呼吸道情况必要时用气管插管或气管切开 3 发作难以控制时 应插胃管排空胃内容物 防止呕吐物吸入气管 4 维持生命功能 预防和控制并发症 处理脑水肿 预防脑疝 及时治疗酸中毒 呼吸循环衰竭 高热 感染和纠正水电解质失调等 5 积极寻找病因 进行针对性的检查及治疗 6 发作停止后 应给予抗癫痫药维持剂量 密切监护 7 如有可能 尽可能早的进行脑电监护 因为有些病人临床发作消失 但脑电仍然有发作电活动 癫痫持续状态的药物治疗程序 按时间 min 顺序制定的治疗计划 0 5 min 观察发作情况及问病史 作出诊断 并尽快评价心肺功能 如需要给氧
6、若诊断不确 可再观察一次发作 建立静脉通道 用生理盐水 葡萄糖可使苯妥英钠沉淀 采集血标本 抗癫痫药水平 葡萄糖 肾功能 电解质 血液分析 动脉血气分析 监测呼吸 血压 心电等 如有条件尽快做脑电图 但不应等脑电图延误时间 6 9 min 给予B1100mg 继之以50 葡萄糖静50ml脉注射 儿童用25 葡萄糖静2ml kg脉注射 10 20 min 给予安定10 20mg 成人0 2mg kg 儿童0 1 1 0mg kg 静脉注射 2mg min 或氯羟安定 0 1mg kg 静脉注射 2mg min 最大量不超过8mg 21 60 min 如发作未停止或重现 可采用以下方法之一 安定5
7、0 100mg稀释于500ml葡萄糖盐水或其他溶液中 每小时40ml 苯妥英钠 15 20mg kg 静脉滴注 50mg min 儿童为1mg kg 监测血压及心电图 如已用20mg kg发作仍未停止 可再用5mg kg 最大剂量30mg kg 苯巴比妥钠静脉注射 开始速度不超过100mg 直至发作停止 或一次给20mg kg的负荷量 副醛静脉滴注 0 1 0 15ml kg稀释于生理盐水中 必要时每2 4h重复一次 硫喷妥钠给一非麻醉量溶于生理盐水 置微量输液器中以2ml min速度滴注30 60ml 当控制后减量至0 5ml min 61 80 min 如发作仍未停止 气管插管后 用氟烷作
8、全身麻醉及给神经肌肉阻滞剂 药物介绍 1 安定 安定静注 10 20mg次 每分钟不超过2mg 直至终止发作或总剂量达20mg 儿童剂量 0 25 0 5mgkg 儿童 5 10mg次 或每岁1 2mg 最大量 10mg 安定100mg 5 葡萄糖液500ml 于12h内缓慢静脉滴注 应用安定能使呼吸道分泌物增多 并有抑制呼吸 降压作用 不要肌注 2 苯妥英钠 DPH 14 18mg kg 次 既往没有用过苯妥英钠者 成人一般可用500 1000mg次 用注射用水或生理盐水稀释 每分钟 50mg 老年人及心肺有病者不要超过5 10mgmin 由于苯妥英钠70 95 与血浆蛋白质结合 只有10
9、左右具有抗癫痫作用 大剂量可导致心律失常 血压降低 心脏传导阻滞 苯妥英钠静注过程中需要密切观察心率 血压 控制发作的血药浓度最好达14 23Lgml 脑部达峰浓度需15 30min 因此可先用安定静注 接着用苯妥英钠 停止发作后改为口服或鼻饲 苯妥英钠不影响意识有一定的优越性 3 咪唑安定 咪达唑仑 速眠安 Midazolam 0 2mg kg 次 静注 一般用量5 10mg次 控制癫痫发作后维持24h 0 05mg kg h 过快过量可引起呼吸暂停 尤其是老年人 4 氯硝安定 氯硝西泮 1 4mg次 静注 一般用量3mg次 对75 各型SE有效 缺点 对呼吸及心脏抑制作用强 5 劳拉西泮
10、氯羟去甲安定 Lorazepam 又称罗拉 0 1mg kg 次 最大量不超过5mg 速度1 2mgmin 不能控制可15min后重复1次 不能肌注 6 苯巴比妥钠 静注 突击剂量5 15mg kg h 100mgmin 以后用0 5 5mg kg h 维持24h 或0 2肌注 每隔4 6h1次 24h总量 35mgkg 对脑水肿有保护作用 但对肝肾功能不全者慎用 影响意识 7 阿米妥钠 0 25 0 5用注射用水20ml稀释 对呼吸抑制明显 应缓慢注射 每分钟不超过50mg 即1ml 8 水合氯醛 10 水合氯醛20 30ml鼻饲或加等量生理盐水保留灌肠 本药比较安全 9 副醛 作用强 较安
11、全 在全麻前可试用 缺点 有刺激性奇臭 深部肌注0 2ml kg 次 一次不超过5ml 注射时要避开神经干 以免造成永久性损害 10 利多卡因 其他药物无效时可用 维持时间短 但无呼吸抑制作用 开始100mg 10 葡萄糖液20ml静推 每分钟10mg 再以100mg 10 葡萄糖液250ml静滴 速度1 2mgmin维持 11 德巴金 对未经丙戊酸钠治疗的患者 要快速达到治疗浓度 5 15mg kg 次 3 5min内静注 成人癫痫状态负荷量 以后1 1 5mg kg h 1000mg h 维持不超过3d 癫痫状态维持 6mg kg h 400mg h 每天剂量9600mg 也可用800mg
12、 5 葡萄糖液500 1000ml维持 对用过丙戊酸钠的患者 用7mg kg 次 3 5min静注 用0 5 1mg kg h 静脉维持 以后改为口服 禁忌证 活动性肝病 家族性肝病 丙戊酸钠过敏 12 以上方法无效时 请麻醉科作全麻 癫痫控制在48h以上 2 欧洲治疗方案 氯硝安定 1 2mg次 静注 5 10min 10mg24h 或用咪唑安定 Midazolam 0 05 0 2mgkg 如果失败 用苯妥英钠10mgkg 如需要第2小时再用10mgkg 不能控制可用 苯巴比妥钠5 10mgkg 如 失败 可用副醛 3 美国治疗方案 劳拉西泮 0 05 0 2mgkg 2mgmin 每次不超过8mg 苯妥英钠20mgkg 如失败 用Midazolam0 2mgkg 苯巴比妥钠5 10mg kg 次 控制发作维持48h 如 失败 可用全麻 癫痫易复发 因此停药应谨慎 一般当癫痫持续状态被控制后 维持用药服药时间应超过2a 3 维持治疗 经上述处理 癫痫发作控制后 应立即使用长效抗癫痫药物巩固和维持疗效 苯巴比妥0 1 0 2g肌注 每8小时一次 同时鼻饲或口服卡马西平或苯妥英钠 并逐渐停止肌注苯巴比妥 寻找诱发癫痫持续状态的原因并予消除
