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1、缺血性卒中的溶栓治疗 目前诊疗现状如何判断卒中再灌注治疗临床流程 目前诊疗现状如何判断卒中再灌注治疗临床流程 我国现存脑血管病患者700余万人 每年有150万 200万新发脑卒中患者 年发病率 116 219 10万人口 死亡率逐年上升 死亡率 10万 中国慢性病报告 2006 中国城市急诊卒中登记研究 n 1091 与加拿大卒中登记的比较 房颤 高血压 心肌梗死 糖尿病 高脂血症 卒中史 TIA史 吸烟 地区 中国 加拿大 构成比 高危因素 0 0 10 0 20 0 30 0 40 0 50 0 60 0 70 0 8 8 13 0 58 5 56 0 13 0 16 3 22 0 17
2、9 29 0 41 5 20 0 16 9 21 0 卒中造成的伤残调整生命年 DALY 高于心梗 伤残调整生命年 年 SelcoSL etal Disability adjustedlifeyears applyingtheWorldHealthOrganizationGlobalBurdenofDiseasemethodologytodetermineoptimalsecondarypreventionofvasculareventsafterstroke Neurology 2005 64 Suppl1 A421 2007年9月 2008年8月全国132个医院关键指标发病 治疗的时间18
3、0分钟 150 228分钟 就诊 治疗的时间116分钟 75 150分钟 影像检查 治疗的时间90 60 129分钟 Stroke 2011 42 1658 1664 CNSRChinaNationalStrokeRegistry 2514 21 5 3h内到院 1469 12 6 适宜溶栓 14702纳入CNSR研究 284 2 4 溶栓治疗 181 1 6 rtPA溶栓 11675 79 4 能明确发病时间 目前诊疗现状如何判断卒中再灌注治疗临床流程 是否是卒中 FacialWeakness 面部无力 能笑吗 嘴歪吗 ArmWeakness 上肢无力 双上肢可以上举吗 Speechprob
4、lems 语言问题 能清楚说话和理解语言吗 Tell120or999 呼叫救护车 FAST 出血 缺血 发病时间 发病时间 是患者最后看起来正常状态的时候为发病时间 而不是症状出现时间 是否适合溶栓 目前诊疗现状如何判断再灌注治疗临床流程 早期恢复供血缩短缺血损害的时间缩小梗死体积使可逆性损害的缺血组织恢复改善神经损害 TIMEISBRAIN 低灌注 无症状性血流减少 缺血症状 10 25 45 脑循环储备极限 脑代谢储备极限 脑血流量 贫困灌注 脑梗死 与缺血时间和缺血程度有关 可恢复脑缺血 不可恢复脑缺血 1分钟 0 3小时 静脉溶栓0 4 5小时 静脉溶栓0 6小时 动脉溶栓0 8小时
5、介入治疗 机械取栓或支架置入术 8 12小时 NeuroFlo 目前诊疗现状如何判断卒中再灌注治疗临床流程 急性局灶脑综合症 CT 低密度或正常 缺血性卒中 心脏原因 AF VHD AMI LV血栓 心源性栓塞 无心源原因 DD MRA AG 腔隙综合症 NO 易栓状态 原因不明 大动脉粥样硬化性 小血管病变 其他原因 NO 血管炎 CT MRI小 深梗死或正常 NO 无卒中 如CT MRI阴性 TIA 出血或出血性梗死 高密度 卒中诊断流程 急诊临床评估 平扫CT 多模式MRI T1T2 DWIMRA灌注成像 多摸CT 平扫CT灌注成像CTA 选择治疗方案 静脉rt pA动脉rt pA药物治
6、疗非药物治疗 2 5小时内 脑卒中的影像检查及治疗 静脉t pA 2 5小时 8小时 2 5小时 8小时 TRAIS ITAIS 2 ITAIS 3 院前处理 1 一侧肢体 伴或不伴面部 无力或麻木 2 一侧面部麻木或口角歪斜 3 说话不清或理解语言困难 4 双眼向一侧凝视 5 一侧或双眼视力丧失或模糊 6 眩晕伴呕吐 7 既往少见的严重头痛 呕吐 8 意识障碍或抽搐 一 院前脑卒中的识别 若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能 二 现场处理及运送 1 现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理 主要包括 1 处理气道 呼吸和循环问题 2 心脏监护 3 建立静脉通道
7、4 吸氧 5 评估有无低血糖 6 有条件时可进行院前卒中评分 2 应避免 1 非低血糖患者输含糖液体 2 过度降低血压 3 大量静脉输液 3 应迅速获取简要病史 包括 1 症状开始时间 若于睡眠中起病 应以最后表现正常的时间作为起病时间 2 近期患病史 3 既往病史 4 近期用药史 4 应尽快将患者送至附近有条件的医院 应包括能在24h内行头颅CT检查和具备溶栓条件 急诊室诊断及处理 及时评估病情和诊断 诊断和评估步骤 a 是否为脑卒中 根据起病形式 发病时间 辅助检查等排除脑外伤 中毒 瘤卒中 高血压脑病 血糖异常 脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变 对疑似脑卒中患者应进行常规实
8、验室检查 以便排除类脑卒中或其他病因 所有患者都应做的检查 平扫头颅CT 尽可能在到达急诊室后30 60min内完成 或MRI 血糖 血脂 肝肾功能和电解质 心电图和心肌缺血标志物 全血计数 凝血酶原时间 PT 国际标准化比率 INR 和活化部分凝血活酶时间 APTT 动脉血气分析 部分患者必要时可选择的检查 毒理学筛查 血液酒精水平 妊娠试验 胸部X线检查 若怀疑肺部疾病 腰椎穿刺 怀疑蛛网膜下腔出血 颅内感染性疾病 脑电图 怀疑痫性发作 b 是缺血性还是出血性脑卒中 所有疑为脑卒中者都应尽快进行头颅影像学 CT MRI 检查 以明确是出血性脑卒中还是缺血性脑卒中 c 是否适合溶栓治疗 发病
9、时间是否在3h 4 5h或6h内 有无溶栓适应证 见下静脉溶栓部分 1 3小时内rt PA静脉溶栓的适应证 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 症状出现 3h 年龄 18岁 患者或家属签署知情同意书 2 3小时内rt PA静脉溶栓的禁忌证 近3个月有重大头颅外伤史或卒中史 可疑蛛网膜下腔出血 近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 既往有颅内出血 颅内肿瘤 动静脉畸形 动脉瘤 近期有颅内或椎管内手术 血压升高 收缩压 180mmHg 或舒张压 100mmHg 活动性内出血 急性出血倾向 包括血小板计数低于100 109 L或其他情况 48h内接受过肝素治疗 APTT超出正常范围上限 已口服抗凝
10、剂者INR 1 7或PT 15S 目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂 各种敏感的实验室检查异常 如APTT INR 血小板计数 ECT TT或恰当的Xa因子活性测定等 血糖1 3大脑半球 3 3小时内rt PA静脉溶栓相对禁忌证 下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益 即虽然存在一项或多项相对禁忌证 但并非绝对不能溶栓 轻型卒中或症状快速改善的卒中 妊娠 痫性发作后出现的神经功能损害症状 近2周内有大型外科手术或严重外伤 近3周内有胃肠或泌尿系统出血 近3个月内有心肌梗死史 适应证 缺血性卒中导致的神经功能缺损 症状持续3 4 5h 年龄 18岁 患者或家属签署知情同意书禁忌证 同表
11、2 相对禁忌证 在 3 基础上另行补充如下 年龄 80岁 严重卒中 NIHSS评分 25分 口服抗凝药 不考虑INR水平 有糖尿病和缺血性卒中病史 4 3 4 5h内rt PA静脉溶栓 5 6h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证 适应证 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 症状出现 6h 年龄18 80岁 意识清楚或嗜睡 脑CT无明显早期脑梗死低密度改变 患者或家属签署知情同意书禁忌证 同 2 溶栓相关处理 应密切监护基本生命功能 包括T P R BP和意识状态 需紧急处理的清况有颅内压增高 严重血压异常 血糖异常和体温异常 癫痫等 A 呼吸与吸氧a 必要时吸氧 应维持氧饱和度 94 气道功能严
12、重障碍者应给予气道支持 气管插管或切开 及辅助呼吸 b 无低氧血症的患者不需常规吸氧 B 心电监测与心脏病变处理脑梗死后24h内应常规进行心电图检查 根据病情 有条件时进行持续心电监护24h或以上 以便早期发现阵发性心房颤动或严重心律失常等心脏病变 避免或慎用增加心脏负担的药物 C 体温控制a 对体温升高的患者应寻找和处理发热原因 如存在感染应给予抗生素治疗 b 对体温 38 的患者应给予退热措施 D 血压控制高血压 准备溶栓者 血压应控制在收缩压 180mmHg 舒张压 100mmHg 约70 的缺血性脑卒中患者急性期血压升高 多数患者在脑卒中后24h内血压自发降低 E 血糖控制a 高血糖
13、约40 的患者存在脑卒中后高血糖 对预后不利 血糖超过10mmol L时给予胰岛素治疗 应加强血糖监测 血糖值可控制在7 7 10mmol L b 低血糖 血糖低于3 3mmol L时 可给予10 20 葡萄糖口服或注射治疗 目标是达到正常血糖 静脉溶栓证据 1 rt PA 已有多个临床试验对急性缺血性脑卒中rt PA静脉溶栓疗效和安全性进行了评价 研究的治疗时间窗包括发病后3h内 3 4 5h及6h内 NINDS试验提示3h内rt PA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组 两组病死率相似 症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组 ECASSIII试验提示发病后3 4 5h
14、静脉使用rt PA仍然有效 2012年发表的IST 3试验提示发病6h内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中可能是安全有效的 80岁以上患者发病3h内溶栓的疗效和安全性与80岁以下患者相似 但80岁以上患者发病3 6h溶栓的疗效欠佳 最新发表的包括IST 3试验的荟萃分析表明 发病6h内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中是安全有效的 其中发病3h内rt PA治疗的患者获益最大 2 尿激酶 我国九五攻关课题 急性缺血性脑卒中6h内的尿激酶静脉溶栓治疗 试验显示6h内采用尿激酶溶栓相对安全 有效 静脉溶栓推荐意见 1 对缺血性脑卒中发病3h内 I级推荐 A级证据 和3 4 5h I级推荐 B级证据 的患者 应按
15、照适应证和禁忌证 见表2 3 严格筛选患者 尽快静脉给予rt PA溶栓治疗 用药期间及用药24h内应严密监护患者 见表5 1级推荐 A级证据 2 如没有条件使用rt PA 且发病在6h内 可参照表4适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶 用药期间应如表5严密监护患者 II级推荐 B级证据 3 不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物 I级推荐 C级证据 4 溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗疑治疗者 应推迟到溶栓24h后复查头CT或MRI后再开始 I级推荐 B级证据 rt PA使用方法 剂量与给药方法 rt PA0 9mg kg 最大剂量为90mg 静脉滴注 其中10 在最初1min
16、内静脉推注 其余90 药物溶于100ml的生理盐水 持续静脉滴注1h 用药期间及用药24h内应严密监护患者 见表5 尿激酶使用方法 剂量及给药方法 尿激酶100万 150万IU 溶于生理盐水100 200ml 持续静脉滴注30min 用药期间应如表5严密监护患者 静脉溶栓特殊问题 1 儿童卒中对儿童 新生儿 儿童 和小于18岁的青春期人群 卒中患者静脉使用rt PA的效果和风险尚不明确 Ilb级推荐 B级证据 2 轻型卒中 1 对发病3小时内轻型卒中 伴有致残性症状的患者 静脉使用rt PA可能获益 故不应排除这些患者 I级推荐 A级证据 2 对发病3小时内的轻型卒中 不伴致残性症状的患者 静脉使用rt PA治疗必须权衡收益和风险 目前尚需要更多的研究来确定风险收益比 Ilb级推荐 C级证据 3 妊娠和产后卒中 1 妊娠期中重度卒中患者 若患者静脉溶栓获益大于子宫出血风险 可以考虑静脉使用rt PA Ilb级推荐 C级证据 2 产后早期 分娩后 14天 的卒中患者 其静脉使用rt PA的安全性及有效性尚不明确 Ilb级推荐 C级证据 推荐联系妇产科医生会诊 并协助母亲及胎儿的长期管理
