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1、脑卒中院前急救国际现状及研究进展 Neuroepidemiology 2015 45 3 230 236 Neuroepidemiology 2015 45 3 230 236 Neuroepidemiology 2015 45 3 230 236 Neuroepidemiology 2015 45 3 230 236 Neuroepidemiology 2015 45 3 230 236 Neuroepidemiology 2015 45 3 230 236 Neuroepidemiology 2015 45 3 230 236 Neuroepidemiology 2015 45 3 230
2、 236 发病初期救治至关重要 2013年发布的全球疾病负担报告显示 脑卒中已成为全球第二大致死疾病在过去20年间 中低收入国家卒中发病率持续 而高收入国家缺血性卒中发病率 13 死亡率 37 自2008年起 卒中从美国多年的第3位致死原因 第4位 实现了美国卒中学会 ASA 10年前的承诺此巨大成功的原因之一在于急性卒中发病初期救治的改善 10 Lancet 2015August22 386 9995 743 800 核 半暗带 缺血与时间的关系时间流逝 起病后3h 核 半暗带 缺血与时间的关系时间流逝 起病后4 5h 核 半暗带 缺血与时间的关系时间流逝 起病后6h Timeisthebr
3、ain 时间就是大脑 脑卒中的救治效果具有高度的时间依赖性时间窗内静脉溶栓是治疗急性缺血性卒中 AIS 的有效方法 但治疗时间窗很窄 须在发病3 4 5小时内开始治疗 且越早溶栓效果越好 风险越低大血管闭塞的卒中患者 缺血后每分钟脑组织将可能有多达190万个神经元 140亿神经突触死亡 因此说再灌注时间轻微改变会导致临床结局很大差异 15 救治现状 国际上部分卒中中心发病3小时内的患者静脉溶栓率能够达到20 30 甚至更高但全球范围的溶栓率很低 仅1 8 患者能获得治疗我国是溶栓率最低的国家之一 16 救治现状 患者无法获得溶栓治疗的主要原因之一是院前延误在发达国家 发病3小时内到达医院的患者
4、仅占15 60 中国国家卒中登记 CNSR 显示80 的AIS患者不能在发病3小时内到院 17 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 18 中华神经科杂志 2015 48 4 246 257 院前处理的关键是 迅速识别脑卒中患者并尽快送到医院 公众健康教育缩短院前延误 患者不能及时到达医院的原因主要是卒中知识匮乏 不了解卒中早期症状 发生疑似卒中症状后如何做出正确反应在美国呼叫911的卒中患者中 不到半数能在发病1小时内呼叫 而这些呼叫者中也只有不到1 2认识到自己症状是由卒中引起美国密歇根州一项调查显示 仅1 3的被调查者知晓重组人组织型纤溶酶原激活物 rt PA 溶栓为卒中的治疗手段 仅1
5、 6知晓溶栓时间窗 19 公众健康教育缩短院前延误 虽然多项研究表明通过院前急救医疗服务 EMS 转运患者可减少院前 院内时间延误 增加实施溶栓和进入卒中单元的可能性但美国近年调查显示 卒中患者只有53 使用EMSCNSR资料显示 我国仅19 的患者采用了呼叫急救车的模式到达急诊 20 公众健康教育缩短院前延误 研究显示 有效的健康宣教可以提高公众的卒中知识 且需要多渠道的反复宣教以取得持续的效果 内容包括 卒中早期表现 发生疑似卒中应拨打急救电话 早期溶栓的重要性和时间紧迫性 21 院前急救具决定性作用 院前急救是卒中急救生命链的重要环节包括强化急救人员 含急救调度 培训使用卒中识别工具优先
6、派遣正确的院前处理优先转运到有卒中诊治能力的医院提前通知接收医院等 22 院前脑卒中识别 若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能 1 一侧肢体 伴或不伴面部 无力或麻木 2 一侧面部麻木或口角歪斜 3 说话不清或理解语言困难 4 双眼向一侧凝视 5 一侧或双眼视力丧失或模糊 6 眩晕伴呕吐 7 既往少见的严重头痛 呕吐 8 意识障碍或抽搐 23 中华神经科杂志 2015 48 4 246 257 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 院前脑卒中识别 24 院前识别极其重要 26 院前正确识别可加快急救反应 合理处置与转运 缩短早期再灌注时间院前漏诊常导致治疗延迟但过度诊断会对卒中中心造
7、成过度负担和诊疗风险 提高调度员判断准确性 27 研究表明 EMS调度人员正确判断卒中比例在30 83 ASA 欧洲卒中组织 ESO 指南都推荐调度人员使用适合自己的标准化工具 如医疗优先调度量表 MPDS 辛辛那提院前卒中量表 CPSS 等以提高判断准确性 优先派遣 28 调度人员一旦怀疑呼叫方疑似卒中时 应优先派出急救车组瑞典一项纳入942例患者的随机临床试验中 优先派遣使溶栓率从10 24 到院时间 且对其他医疗急救措施无负面影响 Stroke2012 院前评估工具 29 国外现场筛查卒中评估工具众多ASA推荐院前使用洛杉矶院前脑卒中量表 LAPSS CPSS欧洲最常用FAST尚有多个大
8、血管闭塞的 卒中严重性评估量表 研究表明 这些评估工具 简单量表要在准确性与院前实用性之间取得平衡 较复杂量表耗时长 在敏感性或特异性等方面得到明显提升 院前评估工具 30 我国院前急救人员多为医师不同于国外普遍使用急救员且卒中具有种族差异性需要验证这些量表在国内的应用价值或者研究开发更适用的简便 可靠 准确性高的院前卒中评估工具 院前院内无缝衔接 31 有助于提前启动院内卒中流程 动员各种资源 做好接诊准备研究显示 预先通知可显著缩短多个卒中救治时间 包括医师到达评估的时间 做CT检查时间 CT判读时间 患者到医院至用药时间 door to needletime DNT 提高溶栓使用率芬兰赫
9、尔辛基模式通过院前院内优化流程并紧密衔接 已使DNT的中位数缩短到20分钟 未来方向 院前诊断与治疗 32 时间就是大脑的概念 要求把专业化卒中诊疗尽可能应用到病程最初阶段全球范围内 将各种诊断治疗措施转移到院前的兴趣不断增加多项相关研究已在国外开展 未来方向 院前诊断与治疗 33 诊断 院前运用经颅超声诊断大脑中动脉 MCA 闭塞性病变电阻抗断层成像技术检测血浆生物标记物以早期鉴别出血或缺血性卒中治疗 院前阶段给予神经保护治疗以检验神经保护剂超早期应用是否能显示临床益处卒中院前控制血压和严格控制血糖的研究 院前远程卒中 34 通过远程实时双向视频通讯 院内卒中专科医师与院前急救人员互动 对急
10、救现场或转运中患者进行远程评估会诊 并指导诊疗和转运决策研究证实了通过移动数字终端或智能手机远程视频评估患者美国国立卫生研究院卒中量表 NIHSS 评分可靠性和可行性 移动卒中单元 MSU 35 MobileStrokeUnits MSU 始于2003年 于2010年呈现临床可行性急救车装备 小型CT 床旁化验和远程医疗系统 可把CT影像 临床检查视频实时传输给院内专家急救团队 急救员 神经科医师 放射科医师或技师各一人治疗 MSU在现场确定诊断后 可予溶栓治疗 针对病因病情精确转运患者至神经介入中心或神经外科中心 并在途中提前启动后续院内处置 移动卒中单元 MSU 36 几项临床试验证实了M
11、SU可显著 急救呼叫至开始治疗的时间 以及院前溶栓治疗的安全性和可行性但其成本效益比尚有待研究德国WalterS团队的一项单中心前瞻随机对照研究显示 MSU组患者中位急救呼叫 治疗决策时间 定义为完成所有临床 影像 化验检查 为35分钟 发病 给予溶栓药时间为72分钟 比既往的所有研究均大大缩短 也与国内外大部分医疗机构尚远远不能达到指南推荐的DNT 60分钟形成鲜明对比 移动卒中单元 MSU 38 2016年一项研究表明 美国Cleveland市MSU急救车上不再配置神经科和影像科医师 而是通过远程医疗系统取得相关专科医师的决策指导 降低了人员成本MSU组100例患者DNT 进入急救车 给药时间 为32分钟 比对照组56例患者进行院内溶栓DNT58分钟显著缩短 现场处理及运送 现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理 主要包括 处理气道 呼吸和循环问题 心脏监护 建立静脉通道 吸氧 评估有无低血糖避免 非低血糖患者输含糖液体 过度降低血压 大量静脉输液迅速获取简要病史 包括 症状开始时间 若于睡眠中起病 应以最后表现正常的时间作为起病时间 近期患病史 既往病史 近期用药史尽快将患者送至附近有条件的医院 应包括能24h进行急诊CT检查和具备溶栓条件 40 中华神经科杂志 2015 48 4 246 257 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 ThankYou
