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1、脚手架检查验收记录表 工程名称 施工单位 验收日期2007年 月 日施工区域高度 / 层安全员检查项目序号检 查 内 容检查结果1脚手架材料外观检查，必要时由搭设单位提供材料出厂合格证2脚手架搭设人员操作资质3脚手架搭设施工方案及审查批复4脚手架立杆处地基承载情况、平整度5脚手架立杆地基周围的排水措施6脚手架立杆下垫板、底座、扫地杆的设置7脚手架立杆、横杆间距及接头位置8脚手架联墙杆、斜撑及剪刀撑的设置9脚手板的铺设和绑扎10脚手架走道和平台的防护栏杆和挡脚板的设置11脚手架上人楼梯的防滑设施12钢扣件与杆件的联接和紧固13脚手架外围安全隔离网的设置14脚手架的标识设置检查意见：施工单位代表：
2、（签名）年 月 日甲方代表：（签名）年 月 日监理公司代表：（签名）年 月 日注：检查结果栏中，合格顶打“”，不合格顶打“”。施工前HSE准备工作检查确认表编号：工 程 名 称施工内容承包商检查时间序号检查内容检查结果检查人备注1HSE教育培训记录2“安全承诺”签订记录3安全协议书4风险分析和防范措施5安全防护措施的准备和落实6作业用机具、设备的性能和符合性7个人防护用品的配备和符合性8特殊岗位职员身体健康检查记录9现场救护、应急设施和人员10特殊作业人员的资质证件11作业许可证的办理12作业环境13作业过程中HSE监督人员落实情况检查结论： 检查合格，同意施工 检查不合格，整改后重新检查 同
3、意施工，但以下问题须尽快完善监理公司代表EPC代表施工单位代表动土作业申请批表申请日期：编号：项 目 名 称承包 商动 土 部 位开挖长度或面积计划开始时间内容： 批准： 经办：审批栏检查内容：检查结果合格不合格1. 施工方案已经过审查2. 动土证已办理3. 开挖区域地面障碍物已清理4. 开挖区域地下障碍物已经过确认并已在地面上作好标识5. 开挖轴线已经过复测6. 作业人员已经过安全教育并有教育记录7. 开挖机械及抽水机械已经过安全检查并有检查记录8. 安全防护措施及防护设施已到位(支撑爬梯跳板护栏)会签：监理公司： EPC或施工单位： 年 月 日 年 月 日注：检查结果栏中，合格项打“”，不
4、合格项打“”。动土作业安全检查记录表日期：编号：项目名称承包商动土部位开挖长度或面积动土作业开始时间检查内容检查结果1 动土作业时的天气情况晴阴雨2 动土作业时的地面堆截情况3 动土作业前安全班会和记录4 动土作业前施工机具安全检查和记录（挖掘机、抽水泵）5 沟槽内安全出入爬梯的数量和固定6 放坡或支撑7 过沟跳板的数量和固定8 坑、槽壁的稳定情况9 基坑内的排水情况10 坑槽口的围护情况11 机械开挖作业过程中的安全监护12 检查过程中不合格项的整改情况131415161718 审核人： 检查人：注：检查结果栏中，合格项打“”，不合格项打“”。狭窄空间动土作业申请、审批表申请日期：编号：项
5、目 名 称承包 商动 土 部 位开挖长度或面积计划开始时间内容： 批准： 经办：审批栏检查内容：检查结果合格不合格1 防护措施方案已经过审查2 动土证已办理3 开挖区域地面障碍物已清理4 开挖区域地下障碍物已经过确认并已在地面上作好标识5 开挖轴线已经过复测6 作业人员已经过安全教育并有教育记录7 抽水机械已经过安全检查并有检查记录8 安全防护措施及防护设施已到位(支撑爬梯护栏)会签：监理公司负责人： EPC、施工单位： 年 月 日 年 月 日注：检查结果栏中，合格项打“”，不合格项打“”。 HSE会记录编号：会议时间会议地点主持人会议主题123参 加 会 议 的 单 位 和 名 单单位名称人
6、 员 名 单联系电话摘要：记录人：参观人员通行申请表外来人员单位：参观理由：参观区域：带车情况：参观日期： 年 月 日上午 时 分 至 时 分下午 时 分 至 时 分参观者姓名性别年龄身份证号码相关部门负责人:HSE管理部：身份证留存： 张换取通行证： 张车辆临时通行申请表姓名：驾驶证号：车型牌号：身份证号码：进场时间： 月 日 上午 点 分 下午 点 分供货单位：离场时间： 月 日 上午 点 分 下午 点 分货物名称： 送货单编号：是否随车携带下列物品：剧毒品 易燃品 放射性物品 枪枝场内行驶路段：随车人员记录：姓名： 性别： 年龄： 身份证号码：相关部门负责人： HSE管理部：临时车辆通行
7、证：发 张, 交还 张材料外运通行申请表承包商：货车牌号：车型：颜色：驾驶员姓名：随车人数：货物地点：时间： 月 日 上午 月 日 上午货物名称： 规格（型号） 数量：123456货物外运理由： 经办人：相关监理公司负责人:： 年 月 日工程管理部领导签字： 年 月 日工程项目承包商施工资格确认书证书编号：企业名称：地址：负 责 人：资质等级：范围：有效期限：控制部意见：控制部（章）年月日工程项目承包商安全资格确认书证书编号：企业名称：地址：安全负责人：HSE业绩：有效期限：HSE部意见：HSE部（章）年月日承包商施工安全协议书承包商：承包工程项目：海南实华炼油化工有限公司HSE管理部一、立协
8、议单位：发包单位：海南实华炼油化工有限公司以下简称甲方，承包单位： 以下简称乙方。二、立协议目的：甲方将本工程项目发包给乙方施工，为贯彻“安全第一，预防为主”的方针，根据国家有关法规，明确双方的安全生产责任，确保施工安全，双方在签订工程项目合同时，签订本协议。三、协议内容：1、甲乙双方必须认真贯彻国家、地方各级政府、安全生产主管部门颁发的有关安全生产、消防工作的方针、政策，严格执行有关安全生产的法规、标准、条例。2、甲乙双方都应有安全管理组织体系，各级安全生产岗位责任制及安全检查制度、安全教育制度等相应的安全管理制度，各工种要有安全操作规程，特种作业人员要持证上岗。3、双方要明确该工程项目的施
9、工、技术、安全负责人。(见甲乙双方相关负责人签字表)4、申请签定承包商施工安全协议书时乙方必须提交如下资料：(1)、由甲方控制管理部核发的工程项目承包商施工资格确认书、HSE管理部核发的工程项目承包商安全资格确认书。(2)、参加施工人员登记表（包括：姓名、性别、年龄、工种、特种作业许可证号）；特种作业人员作业许可证；施工人员近期一寸免冠照片一张。(3)、主要施工设备、器具登记表（包括：设备名称、规格型号、数量、安全防护装置及防爆情况）。5、乙方所有人员在入厂前必须接受相关监理公司组织的入厂安全教育，并经考试合格后签订外来人员安全承诺书，同时根据施工期和所承包施工项目情况，按每人100元交纳安全保证金，工程结束后无违章者如数返回。6、乙方应严格执行甲方承包商安全管理规定、施工检修作
