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1、分项工程报验申请表工程名称： 编号：XKJT-01 致：陕西煤业集团黄陵建庄矿业有限公司 我单位已完成了 m，基岩掘进 米、锚网、锚索、T型钢带支护 米，混凝土喷射支护 米分项工程工作。现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1、巷道基岩掘进分项工程质量检验评定表2、锚杆支护分项工程质量检验评定表3、锚索支护分项工程质量检验评定表4、混凝土喷射支护分项工程质量检验评定表 施工单位：徐矿集团张双楼煤矿建北项目部 项目经理： 日 期：2012 年 月 日 审查意见：建设单位：陕西煤业集团黄陵建庄矿业有限公司建设单位： 日 期：2012 年 月 日井巷分部工程质量检验评定表工程名称： 部位
2、： 工程量： 米序号分项工程名称项数评定情况备 注合格项数优良项数优良1基岩掘进11优良2锚杆、金属网支护11优良3锚索支护11优良4砼混凝土喷射支护11优良评定等级施工单位：核定等级建设单位： 检验日期：2012年 月 日斜井、平硐基岩掘进分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： 米保证项目 检 验 项 目质 量情 况评 定情 况1.综掘机的施工应符合作业规程规定。2.基岩掘进的临时支护必须符合作业规程规定基本项目检验项目（设计值）标准规定测点检查点检查（抽查）记录等级合格率合格优良部位12345671. 宽度（ ）中线左（ ）右（ ）502000200左上中下右上中下2. 高度（
3、 ）墙高上（ ）下（ ）502000200顶上中下底中3.坡度（）0.5评定情况施工单位负责人：检测人员：核定等级质量检查员：建设单位： 检查日期： 2012 年 月 日 锚杆支护分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： 米保证项目 检 验 项 目质量情况评定情况1. 杆体及配件的材质、品种、规格、强度、结构必须符合设计要求。符合设计符合3. 水泥卷、树脂卷和砂浆锚杆的材质、规格、配比、性能必须符合设计要求。基本项目检验项目（设计值）质量标准测点部位监测点检查（抽查）记录等级优良率合格优良123456781.安装质量 基本密 贴密贴楔 紧顶墙4. 抗拔力（60KN）10%不小于设计1
4、23 允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位监测点检查（抽查）记录合格率等级123456781.间距：800排距:800100间距排距 2.孔深（ ）0501233.角度：（900）1501234.外露长度露出托盘5012爆炸材料库、锚喷巷道：03评定等级施工负责人：检验人员：核定等级质量检查员：建设单位： 检验日期：2012 年 月 日锚索支护分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： 米保证项目 检 验 项 目质量情况评定情况1锚索材质、规格、结构、强度必须符合设计要求2锚索的注浆材料、树脂药卷必须符合设计要求基本项目检验项目设计值标 准检查点检查（抽查）记录等级优良率合格
5、优良12345678钻孔方向9003020安装深度700095%锁定后预应 力130KN90%允许偏差项目检验项目设计值标 准检查点检查（抽查）记录合格率等级允许偏差12345678孔 距1600 100排 距80050孔 深70000200锚索外漏长 度300300评定等级施工负责人：检测人员：质量检查员：建设单位代表： 检验日期：2012 年 月 日金属网喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： 米保证项目 检 验 项 目质 量 情 况评 定 情 况1.钢筋网的材质、规格、品种和焊条质量必须符合设计要求。符合设计要求符 合2.网格焊牢、或压接、或帮扎，并在使用前清除
6、锈污。3.水泥、水、骨料、外加剂质量必须符合设计要求。4.配合比、外加剂掺量必须符合设计要求。5.任一组试块强度代表值不低于设计值，每一组任一块不低于设计值的85%。基本项目检验项目设计值）标准规定测 点部 位监查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良12345671. 宽度（ ）主要巷道上0+1500+100左中下右上中下2. 净高（ ）主要巷道左0+1500+100顶中右底中3、 表面平整度（ ）50不小于设 计123允许偏差项目检验项目喷厚设计值 ）允许偏差2020测 点部 位检查点检查（抽查）记录合格率等级12345671.左帮2.右帮3.左拱部4.右拱部5.顶部评定等级施工单位负责人：签字年 月 日质量检查员： 签字： 年 月 日部门负责人： 签字： 年 月 日
