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1、 骨质疏松骨折诊疗指南 解析 2008年 骨质疏松骨折诊疗指南 制定参与专家名单顾问 王澍寰卢世壁戴尅戎郭世绂罗先正黄公怡杨庆铭杜靖远梁国穗组长 邱贵兴副组长 卫小春成员 按姓氏笔画排序 王以朋王岩王坤正王满宜邓廉夫向川朱汉民汤婷婷邢小平严世贵劳汉昌李佛保李晓林杨惠林谷贵山邵增务林华金大地姜保国胡永成胡侦明贺良唐海海涌翁习生陶天遵曹永平章亚东曾炳芳裴福兴薛庆云 参与讨论专家 按姓氏笔画排序 丁悦卜海富于方堤马宝通马保安孔荣王义生 河南 王义生 广东 王小兵王正义王建王金堂王炳强王秋根王强王静成王蕾仉建国付勤付新民史晓林白波白鹏程任龙韬任国文任德胜刘宏建刘国辉刘建刘祖德刘振东刘璠向明吕龙庄小强朱
2、卉敏朱庆生许声联何伟余楠生冷重光吴兵吴苏稼吴罗根张小卫张开刚张立恒张克张西峰张邵军张忠哲张俐张信英张春张静李世和李克坤李健李毅中杜世新杨有庚杨茂伟杨勇杨祖华杨铁毅杨蕾沈宁江沈惠良肖增明芦微陆芸陆骅陆凯陈书连陈天国陈旭陈爱民周志宏周政孟志斌林建华林欣林剑波罗从风罗卓荆郑秋坚俞光荣姚伦龙姚建锋姜建元胡小鹏赫永强党晓谦凌鸣唐建东夏春殷力袁宏郭斌陶惠人志国高梁斌高雷梁斌盛伟斌黄文铎黄东生黄伟杰黄象望彭昊童培建舒勇董建蒙美运雷青廖琦熊鹰霍明玉蔡道章谭祖键潘志军 骨质疏松症定义 是一种以骨量降低 骨微结构破坏 骨脆性增加 骨强度下降 骨折风险性增大为特点的全身性 代谢性骨骼系统疾病 骨密度和骨质量下降 导
3、致骨强度下降 最终导致骨折风险加大 常见部位 脊柱 髋部 桡骨远端 肱骨近端 骨质疏松性骨折的特点及治疗的难点 骨质疏松症骨折并卧床后 将发生快速骨丢失 会加重骨质疏松症 骨折部位骨量低 骨质量差 多为粉碎性骨折 复位困难 不易达到满意效果 内固定治疗稳定性差 内固定物及植入物易松动 脱出 植骨易被吸收 骨折愈合过程缓慢 恢复时间长 易发生骨折延迟愈合甚至不愈合 同一部位及其他部位发生再骨折的风险明显增大 多见于老年人 常伴发其他器官或系统的疾病 全身状况差 治疗时易发生并发症 增加治疗的复杂性与风险性 致残率 致死率较高 严重威胁老年人的身心健康 生活质量和寿命 骨质疏松骨折治诊疗指南 骨折
4、制动患者骨丢失严重 急性制动后患者每周骨丢失约占骨总量的1 相当于正常情况下一个人一年的 生理性骨丢失量 钙吸收负平衡 以每天150 200mg的速度丢失骨钙骨吸收率短期迅速升高 并伴随骨形成受到持续抑制 导致骨丢失 TsakalakosNetal Theeffectofshorttermcalcitoninadministrationonbiochemicalbonemarkersinpatientswithacuteimmobilizationfollowinghipfracture OsteoporosInt 1993Dec 3 6 337 40 骨质疏松使骨折处骨密度降低 WangJi
5、anwei研究 WangJianwei etal Osteoporosisinfluencesthemiddleandlateperiodsoffracturehealinginaratosteoporoticmodel ChinaJournalofTraumatology 2005 8 111 116 假体周围骨丢失导致假体松动 全髋关节置换术后手术失败需再次手术的患者高到20 假体松动已成为人工关节术后手术失败的最主要原因引起人工假体远期松动的原因 最主要的是假体周围骨丢失和骨溶解异位软组织骨化是导致手术失败的另一主要原因 PeichlP etal Clinicaloutcomeofsal
6、moncalcitoninnasalspraytreatmentinpostmenopausalwomenaftertotalhiparthroplasty Gerontology 2005 51 242 252 骨质疏松性骨折愈合时间较非骨质疏松性骨折延长 纤维骨痂 软骨骨痂 骨性骨痂 纤维骨痂 软骨骨痂 骨性骨痂 非骨质疏松性骨折 2 4个月 较非骨质疏松骨折愈合时间延长 骨质疏松性骨折 软骨骨痂向骨性骨痂转变缓慢 骨折后未进行骨质疏松治疗骨折再发率高 韦永中 中老年妇女骨折后再骨折的观察 中国骨质疏松杂志 2005 11 77 79 再发骨折的患者比例 肱骨 脊柱 髋部 临床观察 390
7、名年龄在50 91岁的曾发生过骨折的中老年妇女 其中肱骨骨折82人 脊柱骨折176人 髋骨骨折132人 骨折后未经正规骨质疏松治疗 随访1月 7年 统计随访期间再发骨折的发生率如图 16 16 21 0 5 10 15 20 25 骨质疏松患者骨折愈合延迟引发多种严重并发症 卧床时间延长增加褥疮 感染 下肢静脉血栓形成等并发症引发全身及局部骨丢失 加剧骨折愈合延迟骨质量降低内固定与植入物松脱危险性增高再骨折危险增加肢体功能及全身体能康复延迟肌肉萎缩关节僵硬体能恢复延缓 诊断 骨折的表现骨质疏松的表现 身高变矮 驼背畸形等影像学检查 X线 骨小梁稀疏 皮质变薄 髓腔扩大 骨密度 DXA 参照WH
8、O推荐的诊断标准实验室检查 血 尿常规 肝 肾功能 血糖 钙 磷 碱性磷酸酶 性激素 25 OH VITD和甲状旁腺激素等骨代谢和骨转化指标 骨形成指标包括血清碱性磷酸酶 骨钙素 骨源性碱性磷酸酶 I型前胶原C端肽和N端肽 骨吸收指标包括空腹尿钙 肌酐比值 血浆抗酒石酸酸性磷酸酶及I型胶原C端肽 尿吡啶啉和脱氧吡啶啉 尿I型胶原C端肽和N端肽等 低骨密度而高骨转换率提示骨折风险明显增加 鉴别诊断 注意与骨转移瘤 多发性骨髓瘤等骨肿瘤以及甲状旁腺功能亢进等其他代谢性骨病导致的继发性骨质疏松骨折进行鉴别 诊断原则 骨质疏松骨折的诊断应结合患者的年龄 性别 绝经史 脆性骨折史及临床表现等因素以及影像
9、学检查和 或 骨密度检查等结果进行综合分析 作出诊断 治疗骨质疏松性骨折的基本原则 复位 固定 功能锻炼和抗骨质疏松治疗是治疗骨质疏松性骨折的基本原则 理想的治疗是上述四者的有机结合 骨质疏松骨折治诊疗指南 意见征求稿9 骨质疏松骨折的外科治疗 骨质疏松骨折多见于老年人 整复和固定应以方法简便 安全有效为原则 以尽早恢复伤前生活质量为目的 应尽量选择创伤小 对关节功能影响少的方法 不应强求骨折的解剖复位 而应着重于组织修复和功能恢复 可酌情采取以下措施 1 使用特殊内固定器材 如锁定加压钢板 粗螺纹螺钉 具有特殊涂层材料的内固定器材等 2 使用应力遮挡较少的内固定器材 减少骨量的进一步丢失 3
10、 采用特殊的内固定技术 如螺钉固定时穿过双侧骨皮质 增加把持力 4 采用内固定强化技术 如螺钉周围使用骨水泥 膨胀器及生物材料强化 5 骨缺损严重者 可考虑采用自体或异体骨移植以及生物材料 骨水泥 硫酸钙等 充填 6 视骨折固定的牢固程度 骨折部位及患者的全身情况 酌情选用外固定 外固定应可靠 保持足够的时间 并尽可能减少对骨折邻近关节的固定 抗骨质疏松治疗 一 基础治疗 坚持健康的生活方式 摄入富含维生素D 钙盐和适量蛋白质的均衡膳食 避免嗜烟 酗酒 慎用影响骨代谢的药物 进行适度的肌力锻炼和康复治疗 二 药物治疗 骨质疏松性骨折药物治疗 药物治疗的必要性药物治疗的目的常用治疗药物介绍骨折后
11、抗骨质疏松用药建议 药物治疗的必要性 骨质疏松性骨折源于骨质疏松症 因此采用有效药物治疗骨质疏松症是治疗骨质疏松性骨折的必要治疗基础 骨质疏松骨折治诊疗指南 意见征求稿9 骨质疏松性骨折药物治疗 药物治疗的必要性药物治疗的目的常用治疗药物介绍骨折后抗骨质疏松用药建议 药物治疗的目的 抑制快速骨丢失 改善骨质量提高骨强度减轻疼痛症状减少再骨折的发生率在不妨碍骨折愈合的前提下治疗骨质疏松症 骨质疏松骨折治诊疗指南 意见征求稿9 骨质疏松性骨折药物治疗 药物治疗的必要性药物治疗的目的常用治疗药物介绍骨折后抗骨质疏松用药建议 常用治疗药物介绍 双膦酸盐 Bisphosphonates 降钙素 Calc
12、itonin 雌激素 Estrogen 甲状旁腺激素 PTH1 34 选择性雌激素受体调节剂 SERMs 锶盐类 Strontium 中草药制剂 骨质疏松骨折治诊疗指南 意见征求稿9 双膦酸盐 Bisphosphonates 双膦酸盐能抑制破骨细胞介导的骨吸收作用 降低骨转换 有较强的抑制骨吸收及增加骨量的作用 循证医学研究表明 双膦酸盐可提高腰椎和髋部骨密度 降低椎体及髋部等部位骨折发生的风险 骨质疏松骨折治诊疗指南 意见征求稿9 降钙素 Calcitonin 降钙素能适度抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量 循证医学证据表明 降钙素可抑制骨吸收 提高腰椎和髋部骨密度 降低椎体骨折的风
13、险 且具有较好的中枢镇痛作用 骨质疏松骨折治诊疗指南 意见征求稿9 选择性雌激素受体调节剂 SERMs 在骨骼及心脏中有雌激素样作用 但在乳房及子宫中起阻断雌激素的作用 SERMs对骨的作用在于针对雌激素受体发挥类似雌激素样作用 抑制破骨细胞的活性 该药只用于绝经后女性患者 骨质疏松骨折治诊疗指南 意见征求稿9 锶盐类 Strontium 在抗骨吸收的同时也有促进成骨的作用 有助于恢复骨转换的动态平衡 可改善骨质量 提高骨强度 降低椎体及髋部骨折的风险 仅适用于绝经后女性患者 一般剂量为雷奈酸锶2g 袋 d 睡前服用 常见不良反应为头痛 恶心 腹泻 稀便 皮炎 湿疹等 有静脉栓塞病史者慎用 骨
14、质疏松骨折治诊疗指南 意见征求稿9 其他常用治疗药物 雌激素 Estrogen 治疗骨质疏松症的机制包括对钙调激素的影响 对破骨细胞刺激因子的抑制及对骨组织的作用 仅适用于绝经后女性患者 甲状旁腺激素 PTH1 34 具有促进骨形成 增加成骨细胞分泌胶原 促进基质形成及基质矿化等作用 中草药制剂对临床应用表明能够改善患者的相关症状 增加骨矿密度 减少骨丢失 降低脆性骨折发生率的中草药制剂可以酌情选用 骨质疏松骨折治诊疗指南 意见征求稿9 骨质疏松性骨折药物治疗 药物治疗的必要性药物治疗的目的常用治疗药物介绍骨折后抗骨质疏松用药建议 钙吸收主要在肠道 故钙剂补充以口服效佳 最好分次补充 应充分考
15、虑骨质疏松骨折患者的快速骨丢失 故此阶段补钙剂量应酌情加大至800 1200mg d 钙剂选择要考虑其安全性和有效性 避免过量摄入后发生肾结石或心血管疾病 骨折后抗骨质疏松用药建议 合理使用钙剂 骨质疏松骨折治诊疗指南 意见征求稿9 活性维生素D3不仅能够增进肠钙吸收 促进骨形成和骨矿化 而且有助于增强肌力 提高神经肌肉协调性 防止跌倒倾向 建议老年骨质疏松骨折患者补充活性维生素D3 一般成年人剂量为0 25 0 5 g d 临床应用时应注意个体差异和安全性 定期监测血钙或尿钙 骨折后抗骨质疏松用药建议 活性维生素D3 骨质疏松骨折治诊疗指南 意见征求稿9 双膦酸盐可提高腰椎和髋部骨密度 降低
16、骨折风险及再骨折发生率 推荐使用的双膦酸盐包括唑来膦酸 阿仑膦酸钠 利塞膦酸钠等 目前唑来膦酸静脉注射 一年一次5mg 阿仑膦酸钠有口服70mg 片 周 骨折后抗骨质疏松用药建议 关于双膦酸盐 骨质疏松骨折治诊疗指南 意见征求稿9 SERMs在提高骨密度 降低绝经后骨质疏松性骨折发生率方面有良好疗效 适用于女性患者一般剂量为雷洛昔芬60mg 片 d 服药时间不受饮食影响 少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状 潮热症状严重的围绝经期妇女不宜使用 有静脉栓塞病史及血栓倾向者 如长期卧床 久坐 禁用 骨折后抗骨质疏松用药建议 关于SERMs 骨质疏松骨折治诊疗指南 意见征求稿9 降钙素能够提高骨密度 改善骨质量 增强骨的生物力学性能 对降低骨质疏松性骨折发生率有明显作用 骨质疏松性骨折患者早期应用降钙素既可以止痛 又能改善或防止急性骨丢失 常规剂量对骨质疏松性骨折的修复与重建未见不良影响 一般剂量为鲑鱼降钙素皮下或肌肉注射50IU d 鼻喷剂200IU d 骨折后抗骨质疏松用药建议 关于降钙素 骨质疏松骨折治诊疗指南 意见征求稿9 非常重要 骨质疏松症属慢性骨代谢疾病 骨质疏松
