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1、地 址：上海市浦东新区世纪大道1588号中建大厦3楼电 话：(021)6096-3030传 真：(021)6096-3198邮政编码：200122www.mitsubishi-三菱进口车经销商申请表申请经营三菱进口车的城市：一、 申请单位现状1申请单位名称：2成立日期：3注册地址：4营业地址：5联系人：6固定电话/移动电话/传真：7电子信箱：8法人形式：国营 私营 合资 其它： 9注册资本： 10公司的股东及出资比例（可以增加表格行数）：股东名称出资比例11申请单位合法经营范围：汽车经营权 旧机动车交易 汽车维修 汽车配件汽车租赁 物业租售 其他：如贵公司没有维修及配件经营许可权，能否在六个月
2、内取得？能 不能12现有经营面积（m2）（可以增加表格行数）授权品牌展厅建筑面积维修车间面积维修工位数量停车位数量13请提供能全面反映以上品牌经营场地的图片两张，贴在下面：第一张：在城市平面图上标明具体位置和其他4S店商圈第二张：现有经营场地的全景照片（如有多个品牌，请附主要乘用车品牌店照片）14申请单位的总经理姓名：年龄：性别：起止年月工作经历职位15. 现有员工状况（不含总经理）销售维修配件财务其它员工人数员工平均年龄大专以上人数16申请单位组织结构（请在下面画组织结构图）17请提供申请单位最近3年的资产负债表，损益表，现金流量表18请提供申请单位的营业执照复印件二、 主营业务及业绩1经营
3、品牌和数量（可以增加表格行数）授权品牌授权日期零售数量维修台次和用户数量07年08年09年07年08年09年用户档案数2经营业绩（可以增加表格行数）2007年2008年2009年汽车业务营业额（万元）营业总额其中汽车销售营业额售后服务营业额旧车交易营业额其它营业额汽车业务费用费用总额其中营销费用员工工资折旧租金汽车业务利润率整车销售毛利率（%）售后服务收入毛利率（%）旧车销售毛利率（%）汽车业务利润额(万元)税前利润其他行业名称：营业额税前利润三、当地市场现状2007年2008年2009年全省GDP总额（万元）全省总人口全省人均GDP（元）全省汽车保有量其中乘用车保有量其中SUV保有量全省乘用
4、车上牌量其中SUV上牌量申请城市GDP总额（万元）申请城市总人口申请城市人均GDP（元）申请城市汽车保有量其中乘用车保有量其中SUV保有量申请城市乘用车上牌量其中SUV上牌量四、 贵公司为建立进口三菱经销店所能提供的条件1如申请单位目前同时经营其他品牌车，三菱汽车要求为三菱进口车业务成立有独立法人资格的经营体系和组织结构。请填写下表：股东状况（可以增加表格行数）股东名称股份比例进口三菱店名称（暂称）拟注册资金拟营业地址总经理姓名涵盖区域2土地状况土地型态 购买 租赁 租店租金： 元/月土地面积租期： 年起： 年 月止： 年 月建筑面积土地性质 商用 工用该区域市政规划说明：土地投资额（如购买）
5、商圈条件地理特性商业区 文化区 住宅区 工业区 郊区交通条件市区道路 外环路 主干道 其它： 附近品牌12345与本店距离公里公里公里公里公里（如系自有资产，请提供产权证明复印件；如系租用，请提供租借协议复印件）1）该资产是否已抵押？是 否 该资产是否有争议？是 否 2）城市规划及建筑规章制度是否允许在该地建立带维修厂的销售服务店？请提供证明文件（包括：建筑许可证，建筑规划，建筑红线图等）。3）请提供如下3张图片，贴在下面：第一张：以上场地的具体位置和其他4S店商圈（在城市平面图上标明）第二张：以上场地的总平面图，显示周边地区及道路情况（以米为单位）第三张：以上场地当前的全景照片3. 拟投资计
6、划（万元）建筑投资设备投资流动资金基建投资装修投资维修设备办公设备整车部分零件部分其他4资金来源（可以增加表格行数）投资者名称投资金额所占比例银行贷款其他5计划中为进口三菱经销店设置的管理者和业务状况（1）经营管理层经历（含中学以上学历）1）总经理姓名：年龄：性别：起止年月工作经历和学历职务2）销售经理（如已定）姓名：年龄：性别：起止年月工作经历和学历职务3）维修经理（如已定）姓名：年龄： 性别：起止年月工作经历和学历职务（2）贵公司对进口三菱的业务发展计划预测（如可能请附业务发展计划书）1）整车销售车名2010年2011年2012年欧蓝德EX帕杰罗其他车型2）售后服务项目2010年2011年
7、2012年进厂台次零件销售金额（3）市场营销计划（包括贵公司对三菱进口车品牌和市场定位），请另附说明。五、 进口三菱经销店的未来3年的财务预测（万元）序号项目名称2010年2011年2012年1销售收入（包括整车、售后）2其他收入3营业总额（1+2）4销售毛利（包括整车、售后）5其他毛利6毛利总额（4+5）7营业费用8管理费用9财务费用10期间费用总额（7+8+9）11利润（6-10）六、 其它说明：声明：1） 申请单位声明它按本申请要求所提供的全部资料都是真实的，它进一步说明无论是有意或无意，呈交的有关申请事宜的错误资料，将是三菱汽车销售（中国）有限公司作出以下决定的根据：a）决定不再考虑它的申请，或b）立即终止由三菱汽车销售（中国）有限公司与其或其投资建立的三菱经销商所执行的经销协议。2） 申请单位在此同意三菱汽车销售（中国）有限公司可以对认为有必要核实的资料进行调查，不能认为该调查对其隐私构成侵犯。3） 申请单位声明对此申请表的内容保密负责，所提供资料将由三菱汽车销售（中国）有限公司存档并负责保密，但不再归还。申请单位（盖章）：法人代表签名： 填写日期：
