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1、外科休克病人的护理 1 第一节概述 2 概念 休克 shock 是由多种原因侵袭下引起的以有效循环量骤减 组织灌注不足 细胞缺氧 代谢紊乱和功能受损为共同特点的病理生理改变的综合征 shock经典症状描述 意识障碍 皮肤苍白 湿冷 血压下降 脉压减少 脉搏细速 紫绀及尿少等 3 4 一 病因与分类 一 低血容量性 创伤和失血性休克 二 感染性 三 心源性 四 过敏性 五 神经源性 二 休克的病理生理与临床联系 1 休克发展过程与临床联系 根据血流动力学和微循环变化规律 休克的发展过程一般可分为 期 5 6 亦称休克早期 休克代偿期 此期特点少灌少流 致休克的动因 交感 肾上腺髓质系统兴奋 心率
2、加快心肌收缩力加强 脉搏细速脉压减少 腹腔内脏 皮肤等小血管强烈收缩 腹腔内脏缺血 尿量减少肛温降低 儿茶酚胺分泌 皮肤缺血 脸色苍白四肢冰冷 汗腺分泌增加 中枢神经系统高级部位兴奋 出汗 烦躁不安 注意 血压变化 可正常 可降低 1 休克早期 微循环收缩期 休克早期 表现 在原发病症状和体征为主情况下 出现轻度兴奋征象 意识尚清 但焦虑烦躁 精神紧张 诉口渴 皮肤苍白 口唇甲床轻度发绀 伴恶心呕吐 心率加快 呼吸频率增加 脉细速 血压尚正常 甚至稍高或稍低 脉压缩小 尿量减少 一旦血压降低往往已非早期 7 8 亦称休克进展期 可逆性失代偿期 此期特点灌 流 毛细血管血流减少致使代谢产物蓄积
3、毛细血管淤血 扩张 肾淤血 回心血量 淤血血细胞粘附 心输出量 肾血流量 动脉血压 脑缺血 神志淡漠昏迷 少尿无尿 皮肤紫绀出现花斑 2 休克期 微循环扩张期 休克中期 表现 患者烦躁 意识不清 呼吸表浅 口渴明显 四肢温度降低 心音低钝 脉细数而弱 表浅血管塌陷 毛细血管充盈迟缓 血压低于80mmHg 或测不出 脉压差小于20mmHg 皮肤湿冷发花 尿少或无尿 如原有高热病人体温骤降 大汗 血压骤降 意识由清晰转为模糊 亦提示休克进入中期 9 3 休克晚期 微循环衰竭期 亦称休克难治期 DIC期 此期特点不灌不流 微循环内血压粘稠呈高凝状态血小板聚集DIC发生促发内凝血及外凝血系统形成广泛的
4、微血栓细胞缺氧 胞膜损伤细胞坏死自溶凝血因子消耗过多MODS 多器官功能障碍综合征 10 3 休克时细胞与内脏器官继发性损害 1 细胞 缺氧 溶酶体膜破裂 坏死 2 心脏 心肌缺氧 缺血 坏死 心肌收缩力下降和心功能衰竭 3 肺脏 缺血缺氧造成肺弥散功能下降引起氧分压下降 引起紫绀 进行性呼吸困难 4 肾脏 急性肾功能衰竭 5 脑 脑缺氧 水肿 颅内压增高 6 胃肠道 消化道溃疡 肠源性感染 7 肝 黄疸 严重时出现肝昏迷 11 12 shock22 看 烦躁不安 唇苍白 摸 皮肤潮湿 肢体凉 测 血压正常 脉压小 休克 4 休克的临床表现 5 病情观察重点内容 神志状态 皮肤 粘膜 甲床 周
5、围静脉 颈静脉 脉搏 呼吸 尿液 13 及时发现病情变化的线索来判断病情 CVP血容量四肢皮肤湿冷外周阻力增加脉压差变小心输出量减少尿量内脏血流灌注情况神志反映大脑灌注情况皮肤反映体表灌注情况脉搏反映整体循环情况血压反映整体循环情况 14 6 处理原则 1 一般紧急措施积极处理原发病及创伤 控制出血 加压包扎 上止血带 休克裤 保持呼吸道通畅采取休克卧位保暖 禁用暖水瓶 加盖棉被 15 16 2 补充血容量 失血补血 失水补水 丢多少补多少 先晶后胶 先快后慢 常用胶体液有 右旋糖酐 706代血浆 贺斯 血浆等 17 3 积极处理原发病 恢复有效循环血容量4 纠正酸碱失衡 5 碳酸氢钠5 应用
6、血管活性药物 多巴胺 去甲肾 间羟胺6 DIC治疗 小剂量肝素抗凝治疗7 激素及其他药物应用 18 19 失血性休克的护理 低血容量性休克主要是由于各种原因引起短时间内大量出血及液体丢失 使有效循环血量降低所致 由急性大量出血所引起的休克称为失血性休克 20 低血容量性休克的临床表现与临床分度 21 辅助检查 周围血检查动脉血气分析动脉血乳酸盐测定电解质测定DIC的监测CVP监测肺毛细血管楔压心排量和心脏指数 22 处理原则 止血 迅速控制出血 必要时积极行手术治疗 补充血容量 并非只补充血制品 可先经静脉补充等渗盐水或平衡盐溶液1000 2000ml 观察血压回升情况 再根据情况输入新鲜血或
7、红细胞 23 护理诊断 1 体液不足与大量失血 失液有关2 心输出量减少与体液不足 循环血量较少或心功能不全有关3 组织灌注量改变与大量失血 失液引起循环血量较少及重要脏器血流较少有关4 气体交换受损与心排血量减少 组织缺氧 呼吸改变有关5 有感染的危险与外周组织血流量减少 大量输入低温库血有关6 有受伤的危险与烦躁不安 神志不清 疲乏无力有关 24 护理目标 1 病人能维持体液平衡 生命体征平稳2 能维持正常的心排量3 组织灌注量得到改善4 呼吸道通畅 气体交换正常5 增强免疫力 预防交叉感染6 无感染表现7 未发生意外损伤 25 护理措施 一 补充血容量 恢复有效循环血量1 安置于危重病房
8、 专人护理 调节合适温 湿度 便于通风 2 迅速建立2 3条静脉通路 最好能建一条中心静脉管路 可随时监测CVP值来决定输液速度 26 3 合理补液 补液原则见下表 27 4 准确记录出入量 5 严密观察病情变化 每15 30分钟测量生命体征一次 最好能给上多功能监护仪 观察意识表情 面唇色泽 皮肤指端温度 瞳孔 尿量 28 二 改善组织灌注 1 休克体位 抬高床头15 20 下肢20 30 可增加回心血量 2 抗休克裤的使用 3 血管活性药物的使用 29 血管活性药物 适应症 血容量已补足 但血压 脉搏 尿量等休克表现未改善 有交感神经过度亢进表现 如皮肤苍白 四肢厥冷 脉压小及毛细血管充盈
9、不良 心排量下降 周围血管阻力正常或增高 30 血管活性药物 常用药物 间羟胺10 20mg 加入100ml液体静脉滴注 多巴胺每分钟20 40ug kg静脉滴注 去甲肾上腺素2 10ug min静脉滴注 31 血管活性药物治疗的护理 从低浓度慢速开始 每5分钟监测一次血压 待血压稳定后改为每15 30分钟监测 次 并按药量浓度严格掌握输液滴数 使血压维持在稳定状况 在用药同时严格防止液体外溢 以免造成局部组织坏死 32 三 增强心肌功能 四 保持呼吸道通畅 五 预防感染 六 调节体温注意体温变化 过低时行保暖 一般采取提高室温和增加盖被 库存血复温等措施 切忌用热水袋复温 注意库存血的复温 七 预防意外损伤 33 护理评价 1 病人血容量是否补足 生命体征是否平稳 尿量 周围循环 皮肤是否恢复正常 2 各器官功能是否恢复正常 3 酸碱平衡是否得到纠正 4 呼吸道通畅 气体交换正常5 增强免疫力 预防交叉感染无感染表现6 未发生意外损伤 34 35 谢谢
