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1、胸内气管食管联合伤的诊断和治疗 文献资料 61例闭合胸外伤气管 食管瘘 WilliamJReed 2011年部位 隆突区域45例 占73 8 伤因分析 机动车伤 75 4 挤压伤 6 6 冲击伤 1 6 其他 16 4 确诊时间 伤后3 10天 晚发气管食管瘘59 早期气管食管瘘11 5 治疗 手术 死亡率 14 7 9 61 胸内气管食管复合伤发生率 近年来创伤性食管破裂或气管破裂随着各种创伤的增多而有所增多 其治疗难度大 死亡率居高不下 气管食管复合伤的发生率很低 文献仅有很少的个案报道 发生在颈部外伤的较多 胸内极少 其病情复杂 死亡率极高 胸内气管食管复合伤损伤部位 气道以隆突为中心区
2、域 累及左右主支气管 绝大多数位于气管膜部之纵裂 食管 胸中段 前壁 纵裂 发生机制 当胸部受外力挤压时 患者反射性的声门紧闭 气道内压力骤然增加 超过气管膜部受力极限时 气管膜部与软骨环交界处最易破裂 而破裂的高压气体逸出冲击食管 造成对应处的食管破裂 气管与食管毗邻 食管位于气管与脊柱之间 食管没有浆膜层 当来自前方外力的作用时 食管因后方脊柱阻挡 较为固定 无法缓冲外力 当气管破口高压气体冲击或破裂气管向两侧牵拉食管时 易造成气管破裂对应处的食管破裂 发生机制 另一种复合外伤形成气管食管瘘的机制 坏死性瘘 外伤早期食管或气管壁尚未破裂 因局部形成血肿或感染灶影响血运 后期局部坏死导致气管
3、食管瘘 严重病理生理改变 气道完整性破坏导致纵隔气肿 甚至双侧张力性气胸 食管内容物进入纵隔 引起纵隔炎 严重时出现呼吸 循环障碍 由于气管 食管破裂交通 食管内容物易通过破口进入气管 因此易造成气道污染 双下肺感染 临床表现 临床表现差异较大 多数病人存在程度不等的呼吸困难 胸痛 咳嗽 咳痰 痰中带血或咯血较常见 颈胸部皮下气肿 CT提示纵隔增宽 纵隔气体或气液平 早期诊断的问题 气管破裂容易发现 食管破裂易被忽略 如果患者存在严重的呼吸困难 咯血 多会考虑到气管破裂 但食管破裂往往易被忽视 诊断的金标准 胸部严重挤压伤引起气管破裂时要想到食管破裂的可能 口服碘油食管造影可确诊 各种诊断方法
4、价值的评价 1 胸部CT 可以精确反映食管 气管周围组织乃至整个胸腔的变化 其对气管破裂的诊断价值高于食管破裂 直接征象包括局部管壁缺损 气管腔变形 气管插管后球囊疝出气管壁 CT诊断应该包括先进的图像处理方法 三维 仿真 尽管CT对气管破裂常常有提示作用 但要明确诊断还需要内镜检查 各种诊断方法价值的评价 2 气管镜 气管破裂的最佳诊断方法 确诊方法 它可以明确气管破裂的位置 长度 范围 对手术有指导作用 但危重患者有时无法进行该检查 3 上消化道造影 阳性即确诊 阴性不能排除4 胃镜 可以更为清晰的显示气管食管瘘口 有时会有漏诊 特别是对小的损伤 无法明确是否穿透伤 治疗方法 保守治疗 多
5、数患者不宜保守治疗 原因 破裂口多为唇样外翻 无法自愈 即使后期愈合 也多为疤痕愈合 易引起气管 食管狭窄的后遗症 保守治疗的指征 气管食管裂口较小 纵膈感染肺部感染较轻的患者 1 可留置胃管 十二指肠管营养管或空肠造瘘 给予长时间禁食 胃肠减压 胸腔充分引流 选择广谱抗生素控制感染并充分胸腔冲洗 加强肠内 外营养 破裂口可自行愈合 2 支架治疗 气管 食管 气管支气管损伤保守治疗指征 SGabon欧洲胸心外科杂志2010年 长度 2cm的裂伤 纵 横 局限于颈段或胸中段 未累及气管壁的全周 全层 无严重进展性颈 纵隔气肿 保守措施气管插管胸腔闭式引流抗生素使用 术前准备 完善检查 胸部CT
6、胃镜 气管镜检查 控制感染 鼻饲营养液 麻醉科会诊 讨论麻醉方法 麻醉方案 气道开放 闭合 呼吸的维持 体外循环 呼吸机 单肺 双肺 累及隆突时 手术方案 手术切口选择 左 右 后外 正中 先气管 食管 以何为主 复发瘘的预防措施 组织瓣气管术后狭窄的预处理食管狭窄 肠内营养的维持 空肠营养管 胃造瘘 空肠造瘘 手术方案 术后气管切开 是否必要 尽可能避免 组织瓣是否必须 各组织瓣的利弊 胸膜 心包 奇静脉弓 肋间肌瓣 膈肌瓣等 推荐 膈肌瓣 优点 厚度 长度 血运 修补方法 气管修补 根据裂口大小 长度 膜部缺损范围 张力等决定 直接修补术 单层带蒂的肋间肌胸膜瓣修补带蒂的膈肌胸腹膜瓣修补直
7、接修补 组织瓣加强食管修补 绝大多数可直接修补 直接单 双层修补 组织瓣加强 气管支架 郑大一院 特制气管支架置入治疗TEF TGF108例 但文献中不主张作为首选治疗方案气管切开术 同气管重建术原则 不主张同期气管切开术 小结 外伤胸内TEF是胸外伤极其严重 极罕见之联合伤 在伤后24小时内 注重受伤机制及伤后气道损伤表现 仔细观察CT下气道三维重建 对可疑病例及早行纤维内镜检查和必要食管造影方可早期确诊 一经确诊 及早行手术修补 重建大气道和消化道 常规采用组织瓣加强缝合 尤其膈肌瓣的应用 可有效减少气管食管瘘的发生 病例分享 病例分享 患者 男 26岁 入院前9小时被重物砸伤后出现胸痛
8、气紧 活动时加重 无咯血 呼吸困难 无声音嘶哑 无意识障碍等 入院后查体 神智清楚 面 颈 前胸部可触及皮下气肿 前胸部压痛阳性 左肺呼吸音清 右肺呼吸音弱 可闻及痰鸣音 心 腹未见异常 右上肢脉搏未触及 肢端温度正常 活动正常 我院急诊胸部CT示 1 纵膈及颈部 胸壁积气 主气管断裂可能 位置约平胸3水平 2 双肺上叶后段及下叶多发肺挫伤 双侧胸腔积液 3 右侧第1 2肋骨及左侧第1骨折 胸骨骨折 4 增强CT示右侧锁骨下动脉局部管腔纤细 周围混杂密度 考虑血管损伤可能 入院治疗 入院后患者咳嗽 咳较多脓痰 伴发热 给予抗炎化痰治疗 气短症状逐渐缓解 体温恢复正常 颈部 胸部皮下气肿消失 生
9、命体征平稳 复查胸部CT 报告 术前气管镜 术前胃镜 治疗方案 方案1 右开胸气管膜部修补 胸段食管游离 切除 食管 胃颈部吻合 方案2 右开胸气管修补 同时食管修补 各有优缺点 手术 右后外侧第5肋间切口进胸 游离解剖后上纵隔 分离食管与气管间隙 发现气管膜部纵向撕裂长约6 0cm 食管前壁纵向撕裂长约5 0cm 修剪撕裂的气管 食管边缘 用3 0可吸收缝线间断缝合气管及食管裂口 游离一片10 1 5cm带蒂膈肌瓣缝合固定于食管裂口表面 隔离气管与食管创面 放置胸引管 后纵隔引流管 术后 术后禁食 鼻饲营养两周 抗生素预防感染 造影检查提示无造影剂外漏后开始进食 进食后患者体温正常 引流液无变化 拔除引流管出院 术后气管镜 隆突 总气管下段 术后造影
