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1、2010新生儿复苏国际新共识和复苏指南的修改 前言 新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡 脑瘫和智力障碍的主要原因之一 据世界卫生组织2005年的统计数字表明 每年400万的新生儿死亡中约有100万死于新生儿窒息 占1 4 1987年美国儿科学会 AAP 和美国心脏协会 AHA 开发了新生儿复苏项目 NRP 并向全世界推广 大大降低了新生儿窒息的死亡率和伤残率 前言 为了降低我国新生儿窒息的死亡率和伤残率 2004年由我国卫生部主导 建立了新生儿窒息复苏项目 五年来 项目取得了很大成绩 在20个项目省共培训了110659名参与分娩的医务人员 降低了我国新生儿窒息的发生率和死亡率 在2010年9月在
2、上海召开的 新生儿窒息复苏项目总结大会 上 决定我们的项目再继续进行5年 新生儿复苏指南 为指导新生儿复苏 美国新生儿学会和美国心脏协会制订了新生儿复苏指南 并在循证医学研究的基础上定期修改 5年前制定了2005年新生儿复苏指南和培训教材 我们在此基础上 结合中国国情制定了中国的新生儿复苏指南 已在中华儿科杂志 2005年第5期 中华围产医学杂志等杂志 2007年第4期 修订稿 发表 新生儿复苏指南 近年来 国际上对新生儿复苏的许多有争议的问题进行了大量多中心循证医学研究 在许多方面取得了共识 去年美国儿科学会和心脏学会又制订了2010年新生儿复苏指南 Pediatrics2010 126 e
3、1400 e1413 新生儿复苏指南 2011年5月23日在北京召开了新生儿复苏项目专家会 参考国际的新指南和共识 结合中国国情 修订了我国的新生儿复苏指南 2004年制定 2007年第一次修订 2011年第二次修订 新生儿复苏指南 现根据相关文献 对两个新指南和如下共识做一介绍 供我国新生儿复苏工作者参考 2005和2010两个流程图的比较 2010年美国儿科学会和心脏协会制定的新生儿复苏指南对原流程图进行了修改 制订了2010新流程图 Pediatrics2010 126 e1400 e1413 现将2005和2010两个流程图进行比较 2005流程图 1 9 2005流程图 简化 201
4、0流程图 2010流程图 2005流程图 2010流程图 生后动脉导管前氧饱和度标准 流程图内显示的生后1 10min的正常值1min60 65 2min65 70 3min70 75 4min75 80 5min80 85 10min85 95 1 13 新流程图的主要修改 快速评估由4项变为3项 去掉羊水胎粪污染评估一项 将羊水胎粪污染的处理放到初步复苏中的 清理气道 中 初步复苏后如心率 呼吸正常 仅有紫绀 不再常压给氧 如呼吸困难或持续紫绀给清理气道 监测氧饱和度 考虑给CPAP 新流程图的主要修改 初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸 或心率 100次 min 给正压人工通气 应用脉搏氧
5、饱和度仪监测脉搏和氧饱和度 正压通气后如心率 100次 min 矫正通气步骤 如 60次 min 考虑气管插管正压通气并配合进行胸外按压 2011中国新生儿复苏指南流程图 2011年5月23日中国新生儿复苏项目专家组修订的中国新生儿复苏指南的流程图 2010指南 2011中国新生儿复苏指南流程图 2011中国新生儿复苏指南流程图对2010美国新生儿复苏流程图有两项改动 1 快速评估仍为4项 保留了对羊水胎粪污染的评估 2 对呼吸困难和持续紫绀者清理气道 氧饱和度监测 给常压给氧或CPAP 增加了 常压给氧 其余部分与2010美国新生儿复苏流程图相同 脉搏氧饱和度仪的应用 新指南强调脉搏氧饱和度
6、仪的应用 脉搏氧饱和度仪既可测量心率 又可经皮测量氧饱和度 许多研究都证明了脉搏氧饱和度仪在新生儿复苏中应用的可行性 对新生儿复苏正压通气者应使用脉搏氧饱和度仪 JPediatr 2008 152 756 760 脉搏氧饱和度测定仪 脉搏氧饱和度测定仪 脉搏氧饱和度仪的应用 新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生儿设计的传感器 可在出生后1 2min内提供可靠的读数 脉搏氧饱和度仪的传感器应放在动脉导管前位置 即右上肢 通常是手腕或手掌的中间表面 初步复苏后的评估 初步复苏30秒 评价呼吸和心率 如呼吸暂停或喘息样呼吸 或心率 100次 min 进行正压通气 连接脉搏氧饱和度仪 进行氧饱和度监测
7、呼吸困难和 或持续紫绀的处理 2010指南不再评估肤色 如有自主呼吸 心率 100次 min 但有呼吸困难或持续紫绀及低氧血症 可常压给氧或给CPAP 特别是早产儿 CPAP可经气流充气式气囊或T 组合复苏器给予 关于新生儿复苏用是否用100 氧的讨论 过去新生儿复苏正压通气推荐应用100 氧 近年来人们关注100 氧对呼吸生理 脑血循环的潜在不利影响及氧自由基的潜在组织损害 国外不少单位对复苏时正压通气应用100 氧和21 氧 空气 进行了临床和动物试验的对照研究 2005年以前的研究 有研究发现空气复苏能得到与纯氧复苏相近的效果 如两种复苏的新生儿死亡率 1分钟 5分钟Apgar评分 出现
8、首次呼吸的时间 HIE的发病率等无差异 但当时的研究的研究结果还不完全一致 临床研究缺乏严格的随机对照试验 尚无充足的证据来推荐应用空气复苏 2005NRP指南建议 当前的证据不足以解决新生儿复苏的用氧问题 仍提出 足月新生儿复苏 如需要正压通气时仍推荐100 氧 也可用低浓度 少于100 氧 如果复苏时不能得到氧 可用空气进行正压通气 如果复苏开始用低于100 的氧 生后90秒没有改善 氧浓度应当加到100 近年来的进一步研究 2005年以后国际上又做了大量询证医学研究 下图为用空气或100 氧气进行复苏的10个研究的荟萃分析 为随机对照试验和半随机试验 Saugstadetal Neona
9、tology 2008 94 176 182 Saugstadetal Neonatology 2008 94 176 182 结果 新生儿复苏用空气组死亡率低于100 氧组 差异显著 证据说明在足月儿能成功和安全的用低于100 的氧复苏 结论 2010年新指南推荐足月儿复苏用空气 推荐应用脉搏氧饱和度仪监测氧饱和度 如果复苏开始用空气 复苏90秒没有改善 氧浓度应当加到100 关于早产儿复苏用氧 早产儿容更易受到高氧损伤 不能用100 氧复苏 早产儿和足月儿出生后的过渡时期肺的生理不同 早产儿肺发育不成熟 缺乏肺表面活性物质 因此出生后他们面临的调整有很大的不同早产儿是否可以用空气复苏 临床
10、研究 WangCL等 2008 对等于和小于31周的早产儿进行前瞻性随机对照研究 对出生窒息者随机应用空气或100 氧复苏 设计条件 100 氧组 如氧饱和度 95 暂停给氧空气组 如果3分钟内氧饱和度 70 或5分钟内 85 增加给氧浓度 如果治疗失败 心率 60次30秒以上 或心率 100次2min以上 给氧浓度即刻增加至100 临床研究 结果 空气组 没有病人能在整个复苏期间完全用空气 1 3治疗失败 心率 60次30秒以上 或心率 100次2min以上 剩余者在3分钟也不能达到氧饱和度70 空气组3分钟的平均氧饱和度为55 作者认为 空气不能用于早产儿复苏 2010指南早产儿复苏给氧建
11、议 2010指南 因为很多 32周的早产儿用空气复苏不能达到要求的氧饱和度 应用空氧混合仪并在脉搏氧饱和度的指导下进行调整是明智的 开始用30 40 的氧 然后 根据氧饱和度调整给氧浓度 这样可避免血氧过高和血氧过低 2010指南早产儿复苏的给氧建议 具体操作 开始正压通气的氧浓度在空气和100 氧之间 建议浓度为30 40 复苏时用空氧混合仪和脉搏氧饱和度测定仪 应用空氧混合仪上调或下调给氧浓度 用脉搏氧饱和度仪测经皮氧饱和度 使氧饱和度逐渐增加至出生后导管前氧饱和度正常值 见下表 当氧饱和超过到95 时 停止用氧 生后动脉导管前氧饱和度标准 流程图内显示的生后1 10min的目标值1min
12、60 65 2min65 70 3min70 75 4min75 80 5min80 85 10min85 95 1 39 空氧混合仪 2011年中国新生儿复苏指南建议 如暂时无空气 氧混合仪 可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋进行正压通气 氧浓度为40 正压通气的装置和压力 新生儿的人工通气可用气流通气式气囊 自动充气式气囊 或T 组合复苏器有效的进行 2010指南推荐使用T 组合复苏器 T 组合复苏器的优点是可以达到恒定的吸气峰压 呼气末正压和更长久的吸气操作 新生儿复苏正压通气装置的改进 T 组合复苏器 T piece 早产儿辅助通气的要求 早产儿应有恒定的吸气峰压 20 25cmH
13、2O或更低 以避免肺损伤 早产儿应用正压通气时最好保持保持呼气末正压 PEEP 以增加功能残气量 改善肺顺应性 对抗肺损伤 T piece T组合复苏器 T piece 是近年来国外用的比较多的一种正压通气装置 优点单手操作预设压力控制 预设PIP和PEEP 可更稳定地提供呼气末正压 连续保持 和吸气峰压 可延长供气时间 如需 正压通气的吸气峰压 吸气峰压的监护可以帮助供给肺恒定的膨胀压 避免不必要的高压 2010指南建议在复苏气囊安装压力计 2010指南建议 如果监护压力 早产儿吸气峰压20 25cmH2O可以有效 在某些足月儿可能需要30 40cmH2O 正压通气的吸气峰压 如不监护压力
14、则最小的吸气峰压应当以达到使胸壁运动和心率增加为标准 如果没有获得心率或胸壁运动的迅速改善 要提高压力 正压通气的6步记忆法 6个缩写字母MRSOPA帮助记忆正压通气的步骤M Mask调整面罩保证与面部的良好密闭R Repositionairway摆正头位成鼻吸气位S Suction必要时吸口鼻的分泌物O Openmouth稍张口并下颌向前移动P IncreasePressure增加压力使胸廓上抬A Airway考虑气道的选择 气管插管或喉罩气道 胸外按压 2010指南仍推荐复苏时胸外按压和人工通气的比率为3 1 因为通气障碍几乎总是首要的原因 没有证据改变当前应用的胸外按压与人工通气3 1的
15、比例 如果已知心跳停止是由心脏原因引起 可考虑胸外按压与人工通气的较高的比例 15 2 PediatrCritCareMed 2005 6 293 297 胸外按压 新生儿胸外按压应首选拇指法 按压的位置是胸骨下1 3 按压的深度是胸廓前后径的1 3 按压时应配合充分的通气 气管插管 2010指南指出 在气管内插管和给予正压通气后 心率的迅速增加是导管正确插入气管内和供给有效的正压通气的最好指标 2010指南推荐应用呼出气CO2检测仪 呼出气CO2检测仪可以迅速的确定有自主循环的新生儿 包括极低出生体重儿气管插管位置是否正确 JPerinatol 2001 21 284 287 CO2检测 气
16、管插管的替代装置喉罩气道 LMAs 适应症 2010指南推荐应用喉罩气道 当面罩通气不成功 气管插管不能进行或不成功时 可用喉罩气道 喉罩气道可作为第二选择的通道 成为体重 2000g或孕周 34周的新生儿气管插管的替代物 而体重 2000g或孕周 34周者应用尚无经验 Resuscitation 2004 62 151 157 喉罩气道 LMAs 构造喉罩气道是一个用于正压人工呼吸的气道装置 为一个带有边圈可扩张的软椭圆型罩与弯曲的气道导管连接 喉罩气道 LMAs 使用用示指将此装置插入新生儿的口腔并沿其硬腭直到顶端接近食道 当喉罩完全插入 打气使边圈扩张 扩张的边圈覆盖喉口并封堵住食道 其气道导管可连接复苏囊或呼吸器 喉罩气道 LMAs 对吸引胎粪 胸外按压时或气管内给药时是否可用喉罩气道尚无评估 肾上腺素 如果足够的通气和胸外按压不能使心率 60次 min 应用肾上腺素 如果具备应用肾上腺素的指征 首选静脉给予肾上腺素 剂量0 01 0 03mg kg 即1 10000溶液0 1 0 3ml kg 吸于1ml的注射器中给药 静脉用药不推荐大剂量 肾上腺素 在静脉通道未建立前或没有
