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1、临床营养支持 20世纪后叶外科5大里程碑 OrganTransplantationMedicalImaginationTPNICUKeyholeSurgery 营养不良Malnutrition Underfeeding肌肉组织减少呼吸功能障碍 无力 免疫功能降低伤口愈合不良胃肠道粘膜萎缩组织蛋白质合成下降 Overfeeding氧耗增加CO2产生增加血糖升高肝脏脂肪浸润血脂廓清障碍 临床营养发展简史 肠外营养1887静脉输注葡萄糖1911静脉输注葡萄糖1935棉子油乳剂1939水解蛋白1940结晶氨基酸溶液1945中心静脉1952锁骨下静脉穿刺置管1961脂肪乳剂 大豆油为原料 19671st
2、TPN 肠内营养1910鼻胃管1918鼻胃管置入空肠 术后管饲1940术中空肠造口 术后管饲1959管饲饮食24h均匀泵入1965要素饮食1970TPN蓬勃发展 EN暂入低谷1980TPN进入平台 EN复苏1990EN加速发展 EN PN2000个体化 EN PN共同发展 临床营养支持的适应症 PN 预计不能经口进食 5 7天GI不能利用 TPN 或不能满足需要 PPN EN 预计不能经口进食 5 7天虽能进食 但不能满足需要GI功能基本正常 如何实施临床营养支持 1 中心原则 个体化 病人的个体化 能量需求不同年龄 小儿 老年体重 理想体重状态 运动 应激 静息 如何实施临床营养支持 配方的
3、个体化 代谢能力不同电解质 根据变化调整GLU FAT 根据血糖 血清TG调整蛋白质 NB Kcal N 如何实施临床营养支持 疾病的个体化病种 肾脏 EAA肝脏 BCAA AAA MCT LCT感染 Gln BCAA Vit E CDM 增加F C 支链淀粉病期 严重应激期 低Kcal N BCAA Vit E C恢复期 增加Kcal N 均衡AA GH术前准备 基本热卡 保证机体储备衰竭期 低能量 减轻器官负担 如何实施临床营养支持 2 途径 EN 首选Ifthegutworks useit 方式 NG NJ PEG PEJ gastrostomy jejunostomy成分 混合饮食 E
4、D 整蛋白 短肽 氨基酸配方 免疫增强型 糖尿病型 肝病型 肾病型 PN 方式 周围静脉 中心静脉 CVC PICC 成分 GLU FAT AA Vit Electrolytes TraceElements配方 Gln Arg LCT MCT GLU Fructose VitE C 如何实施临床营养支持 3 能量 美国FDA推荐 成人2000Kcal d 需求 Kcal kg d 静息状态 20 25轻微活动 25 30日常活动 30 40重体力活动 40 50严重烧伤 50 55 Harris Benedict公式 BEE 66 5 13 8W 5 0H 6 8Amale655 9 5W 1
5、 8H 4 7Afemale 如何实施临床营养支持 3 能量 来源 NPC Kcal N 100 150 1Carb FAT 7 3 3 7N 0 1 0 2g kg dFat 1 2g kg d 全部热卡构成 碳水化合物 脂肪 蛋白质4 5 3 4 1 2 氮平衡 排出氮 24小时尿素氮 3 4g 如何实施临床营养支持 4 容量 一切能源及治疗药物的载体 涵盖全部能量并留有额外液体量成人 25 50ml kg小儿 50 70ml kg 需要强调的几个概念 1 静脉高营养 过时的提法 过犹不及 能量过多 脏器负担加重 并非多多益善2 营养支持 代谢支持恢复内环境的稳定 维护细胞的代谢调节免疫功
6、能改善肠粘膜屏障减轻负氮平衡加速组织器官的修复 需要强调的几个概念 3 肠粘膜屏障GI 人体最大的免疫器官屏障 机械 化学 生物 免疫能源特殊 Gln SCFA损伤 细菌 毒素 易位 感染4 Gln5 Fiber不溶 吸收水分 促进肠蠕动 可溶 结肠细菌酵解 短链脂肪酸供能 需要强调的几个概念 6 EN更接近生理 应用日益广泛 EN PN 10 15 1EN GI运动 消化吸收功能EN PN 肠内营养 Enteralnutrition 1 优点 肠道吸收入肝 肝内合成各种成分 符合生理 向肝血流增加 肝脏可发挥解毒作用 食物直接刺激有利于预防肠粘膜萎缩 保护肠粘膜屏障 食物中的某些营养素 直接
7、被肠粘膜利用 有利于其增生 促进肠动力的恢复 粘连减轻 安全 并发症少 相同热卡和氮的情况下 体重增长 氮储留均优于PN 费用低廉 肠内营养 Enteralnutrition 2 肠内营养制剂 整蛋白制剂 能全力 瑞素 瑞高 安素短肽类制剂 百普素 百普力氨基酸制剂 爱伦多糖尿病专用型 瑞代C P F 53 15 32支链淀粉和果糖 肠内营养 Enteralnutrition 3 肠内营养的实施口服 导管输入分次 持续重力 输液泵头高30度 30min 150ml速度 20ml h 125ml h浓度 盐水 半浓度 全浓度温度 加温仪 肠内营养 Enteralnutrition 4 肠内营养的
8、并发症 置管 导管异位 气管 喉部损伤食管损伤 返流 NG管 误吸 恶心 呕吐 腹胀 腹泻 便秘 代谢 高血糖 肠外营养parenteralnutrition 1 肠外营养的适应症基本适应症 胃肠道功能障碍或衰竭者 胃肠道梗阻 胃肠道吸收功能障碍 短肠综合征 放射性肠炎 肠瘘 严重腹泻 呕吐 重症胰腺炎 高分解代谢状态 大面积烧伤 严重复合伤 感染 严重营养不良 大手术 创伤的围手术期 炎性肠病 溃疡性结肠炎 Crohn病 肠外营养 2 肠外营养制剂 葡萄糖肠外营养的主要能量来源 大脑 红细胞的能量底物 100g 24h显著的节省蛋白质的作用 缺点 25 50 Glucose高渗 不能经外周静
9、脉输注5mg kg min 0 1 0 3g kg h 7g kg d 最大利用率 750g d应激时机体利用葡萄糖能力下降 多余的葡萄糖转化为脂肪200 300g d4 6mmol L 肠外营养 1gGlucose4kcal10 Glucose500ml200kcal5 Glucose500ml100kcal50 Glucose20ml40kcal40 Glucose250ml400kcal 肠外营养 脂肪乳剂大豆油或红花油为原料 磷脂为乳化剂 理化性质稳定供能值高 1gfat 9 1kcal渗透性低 浓度高对血管刺激性小10 30 可经周围静脉给予长链脂肪酸 LCT 16 20提供必需脂肪
10、酸氧化需肉毒碱参与中链脂肪酸 MCT 6 12氧化成酮体供能不需肉毒碱 快速大量输注 透过血脑屏障 引起神经系统毒性1 1中长链脂肪乳输注速度 5 6小时 500ml过快 胸闷心慌发热 肠外营养 常用脂肪乳剂 英脱利匹特 Intralipid 10 20 30 mOsm L300350310kcal110020003000力能中长链脂肪乳10 20 mOsm L272273kcal10301950力保肪宁20 mOsm L380kcal1908 肠外营养 氨基酸平衡氨基酸8 5 乐凡命14g11 4 乐凡命18g特殊氨基酸支链氨基酸5 68g肾必氨基酸谷氨酰胺双肽力太 肠外营养 电解质钠 75
11、 150mmol d4 5 9g d钾 60 80mmol d3 4g d钙 25mmol d1g d磷 20mmol d700mg d镁 15mmol d350mg d 肠外营养 维生素水溶性维生素 水乐维他 维佳林 九维他1支脂溶性维生素 维他利匹特1支 微量元素安达美1支 生长激素促进蛋白质合成 避开应激后的危重期 8 12u d 肠外营养 3 全营养混合液 totalnutritionadmixture TNA orAll in one优点 同时进入体内的各种营养素 各司其职 对合成代谢有利 混合后高浓度的葡萄糖被稀释 渗透压降低 可经周围静脉输注 避免了脂肪乳输注过快产生的副反应 减少了污染的机会 肠外营养 4 肠外营养的并发症 技术性并发症 气胸 血管 神经 胸导管损伤空气栓塞 代谢性并发症 补充不足 电解质紊乱 微量元素缺乏 必需脂肪酸缺乏糖代谢异常 高血糖 低血糖 肝功能损害肠外营养本身引起 胆囊内胆泥和结石形成 胆汁淤积和肝酶升高肠屏障功能减退 感染性并发症 导管性脓毒症 谢谢
