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1、ICU病人镇痛镇静治疗指南解读 扬州洪泉医院ICU宋冬梅 什么样的病人需要镇静镇痛ICU的镇静镇痛和手术麻醉有什么不同 ICU病人镇痛镇静指征 对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗 在充分祛除可逆诱因的前提下 躁动的病人应该尽快接受镇静治疗 为改善机械通气病人的舒适度和人 机同步性 可以给予镇静镇痛治疗 为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性 可预防性采取镇静镇痛 ICU病人镇痛镇静指征 ICU病人一旦出现谵妄 应及时处理 应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量 包括改善环境 非药物疗法舒缓紧张情绪 采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者 可应用药物诱导睡眠 疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观
2、察与评价 语言评分法 Verbalratingscale VRS 视觉模拟法 Visualanaloguescale VAS 数字评分法 Numericratingscale NRS 面部表情评分法 FacesPainScale FPS 术后疼痛评分法 Prince Henry评分法 VRS按从疼痛最轻到最重的顺序以0分 不痛 至10分 疼痛难忍 的分值来代表不同的疼痛程度 由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度 VAS用一条100mm的水平直线 两端分别定为不痛到最痛 由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记 以此量化其疼痛强度VAS已被证实是一种评价老年病人急 慢性疼痛的有效和可靠方法
3、 FPS由六种面部表情及0 10分 或0 5分 构成 程度从不痛到疼痛难忍 由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度 FPS与VAS NRS有很好的相关性 可重复性也较好 NRS是一个从0 10的点状标尺 0代表不疼 10代表疼痛难忍 由病人从上面选一个数字描述疼痛 其在评价老年病人急 慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实 术后疼痛评分法 Prince Henry评分法 该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量 从0分到4分共分为5级 评分方法如下 术后疼痛评分法分值描述0咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛2安静时无疼痛 深呼吸时有疼痛3安静状态下有较轻疼痛 可以忍受4安静状态下有剧烈疼痛 难以忍受
4、镇静评估 Ramsay评分是临床上使用最为广泛的镇静评分标准 分为六级 分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准 但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平 Ramsay评分 分数状态描述1病人焦虑 躁动不安2病人配合 有定向力 安静3病人对指令有反应4嗜睡 对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡 对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡 无任何反应 Riker镇静和躁动评分SAS 分值描述定义7危险躁动拉拽气管内插管 试图拔除各种导管 翻越床栏 攻击医护人员 在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻 咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动 经
5、言语提示劝阻可安静4安静合作安静 容易唤醒 服从指令3镇静嗜睡 语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令 但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应 不能交流及服从指令 有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应 不能交流及服从指令 ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择 镇痛治疗 应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异 为每个病人制定治疗计划和镇痛目标对血流动力学稳定病人 镇痛应首先考虑选择吗啡 对血流动力学不稳定和肾功不全病人 可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼瑞芬太尼是新的短效镇痛药 可用于短时间镇痛或持续输注的病人 也可用在肝肾功不全病人持续静脉注射阿片类镇痛药物
6、是ICU常用的方法 但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量 以达到满意镇痛的目的 阿片类药物的副作用主要是引起呼吸抑制 血压下降和胃肠蠕动减弱治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响 对低血容量病人则容易发生低血压 在肝 肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重哌替啶 杜冷丁 镇痛效价约为吗啡的1 10 大剂量使用时 可导致神经兴奋症状 如欣快 瞻妄 震颤 抽搐 肾功能障碍者发生率高 可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关 镇痛治疗 镇痛治疗 近年来合成的镇痛药曲马多属于非阿片类中枢性镇痛药 曲马多可与阿片受体结合 但亲和力很弱 对 受体的亲和力相当于吗啡的1 60
7、00 对k和 受体的亲和力则仅为对 受体的1 25 临床上此药的镇痛强度约为吗啡的1 10 治疗剂量不抑制呼吸 大剂量则可使呼吸频率减慢 但程度较吗啡轻 可用于老年人 主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗 镇痛治疗 镇痛治疗 非甾体类抗炎镇痛药 NSAIDs 对乙酰氨基酚该药对肝功能衰竭或营养不良造成的谷胱甘肽储备枯竭的病人易产生肝毒性 应予警惕 对于那些有明显饮酒史或营养不良的病人使用对乙酰氨基酚剂量应小于2g 天 其他情况小于4g 天非甾体类抗炎镇痛药用于急性疼痛治疗已有多年历史 虽然有不同的新型NSAIDs问世 但其镇痛效果和不良反应并无明显改善 其主要不良反应 包括胃肠道出血 血小板抑
8、制后继发出血和肾功能不全 在低血容量或低灌注病人 老年人和既往有肾功能不全的病人 更易引发肾功能损害 镇静治疗 咪唑安定是苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物 其作用强度是安定的2 3倍 其血浆清除率高于安定和氯羟安定 故其起效快 持续时间短 清醒相对较快 适用于治疗急性躁动病人 但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制 血压下降 低血容量病人尤著 持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用 咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长 在肾衰病人尤为明显 部分病人还可产生耐受现象 丙泊酚 西米替丁 红霉素和其他细胞色素P450酶抑制剂可明显减慢咪唑安定的代谢速率 苯二氮卓类药物有其相应的竞争性拮抗剂 氟马西
9、尼 flumazenil 但应慎重使用 需注意两者的药效学和药动学差异 以免因拮抗后再度镇静而危及生命 丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物 特点是起效快 作用时间短 撤药后迅速清醒 且镇静深度呈剂量依赖性 镇静深度容易控制 丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用 丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降 心动过缓 对血压的影响与剂量相关 尤见于心脏储备功能差 低血容量的病人 丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛 因此临床多采用持续缓慢静脉输注方式 另外 部分病人长期使用后可能出现诱导耐药 长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症 常用药物用法 药物名称负荷剂量维持剂量咪唑安定0 03 0 3mg k
10、g0 04 0 2mg kg hr氯羟安定0 02 0 06mg kg0 01 0 1mg kg hr安定0 02 0 1mg kg丙泊酚1 3mg kg0 5 4mg kg hr 推荐意见24 对急性躁动病人可以使用咪唑安定 安定或丙泊酚来获得快速的镇静 C级 推荐意见25 需要快速苏醒的镇静 可选择丙泊酚 B级 推荐意见26 短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚 A级 推荐意见27 长期镇静治疗如使用丙泊酚 应监测血甘油三酯水平 并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中 C级 推荐意见28 对接受镇静治疗的病人 应提倡实施每日唤醒计划 A级 推荐意见29 镇静药长期 7天 或大剂量使用后 停药过
11、程应逐渐减量以防戒断症状出现 C级 氟哌啶醇 haloperidol 是治疗谵妄常用的药物 其副作用为锥体外系症状 EPS 还可引起剂量相关的QT间期延长 增加室性心律失常的危险 应用过程中须监测ECG 既往有心脏病史的病人更易出现此类副作用 临床使用氟哌啶醇的方式通常是间断静脉注射 氟哌啶醇半衰期长 对急性发作谵妄的病人需给予负荷剂量 以快速起效 躁动型谵妄必须及时治疗 氟哌啶醇为常用药物 使用氟哌啶醇过程中须严密监测心电图变化 镇静镇痛治疗中器官功能的监测与保护 镇痛镇静治疗对呼吸功能的影响镇痛镇静治疗对循环功能的影响镇痛镇静治疗对神经肌肉功能的影响消化功能代谢功能肾功能凝血功能免疫功能
12、镇痛镇静治疗对呼吸功能的影响 深度镇静还可导致病人咳嗽和排痰能力减弱 影响呼吸功能恢复和气道分泌物清除 增加肺部感染机会 不适当的长期过度镇静治疗可导致气管插管拔管延迟 ICU住院时间延长 病人治疗费用增高多种镇痛镇静药物都可产生呼吸抑制镇痛镇静不足时 病人可能出现呼吸浅促 潮气量减少 氧饱和度降低等 镇痛镇静过深时 病人可能表现为呼吸频率减慢 幅度减小 缺氧和 或二氧化碳蓄积等 应结合镇痛镇静状态评估 及时调整治疗方案 避免发生不良事件 无创通气病人尤其应该引起注意 镇痛镇静治疗对呼吸功能的影响 加强护理及呼吸治疗 预防肺部并发症ICU病人长期镇痛镇静治疗期间 应尽可能实施每日唤醒计划 观察
13、病人神智 在病人清醒期间鼓励其肢体运动与咯痰 在病人接受镇痛镇静治疗的过程中 应加强护理 缩短翻身 拍背的间隔时间 酌情给予背部叩击治疗和肺部理疗 结合体位引流 促进呼吸道分泌物排出 必要时可应用纤维支气管镜协助治疗 镇痛镇静治疗对循环功能的影响 镇痛镇静治疗对循环功能的影响主要表现为血压变化芬太尼对循环的抑制较吗啡轻 血流动力学不稳定 低血容量的病人宜选择芬太尼镇痛 丙泊酚所致的低血压与全身血管阻力降低和轻度心肌抑制有关 老年人表现更显著 注射速度和药物剂量是导致低血压的重要因素 镇痛镇静治疗对循环功能的影响 氟哌利多具有 肾上腺素能受体拮抗作用并直接松弛平滑肌 静注后出现与剂量 浓度和给药
14、速度相关的动脉收缩压降低和代偿性心率增快 氟哌啶醇可引起剂量相关的QT间期延长 增加室性心律失常的危险 有心脏病史的病人更易出现 镇痛镇静治疗对循环功能的影响 镇痛镇静不足时 病人可表现为血压高 心率快 此时不要盲目给予药物降低血压或减慢心率 应结合临床综合评估 充分镇痛 适当镇静 并酌情采取进一步的治疗措施 切忌未予镇痛镇静基础治疗即直接应用肌松药物 镇痛镇静治疗对神经肌肉功能的影响 苯二氮卓类镇静剂可能引起躁动甚至谵妄等反常兴奋反应 丁酰苯类药物易引起锥体外系反应 此与氟哌啶醇的一种活性代谢产物有关 多见于少年儿童 氟哌啶醇较氟哌利多常见 苯二氮卓类药物能有效控制锥体外系症状 镇痛镇静治疗
15、对神经肌肉功能的影响 丙泊酚可减少脑血流 降低颅内压 ICP 降低脑氧代谢率 CMRO2 氟哌利多亦能使脑血管收缩 脑血流减少 颅内压降低 但不降低脑代谢率 此二种镇静剂对颅内压升高病人有利 对脑缺血病人需加强监测 慎重应用长时间镇痛镇静治疗可影响神经功能的观察和评估 应坚持每日唤醒以评估神经肌肉系统功能 神经肌肉阻滞治疗对神经肌肉功能的影响 ICU病人出现骨骼肌无力的原因是多方面的 与神经肌肉阻滞治疗相关的不良反应大概分为两类 一是神经肌肉阻滞延长 与神经肌肉阻滞剂或其代谢产物的蓄积相关 停药后神经肌肉功能恢复时间可增加50 100 另一类是急性四肢软瘫性肌病综合征 AQMS 表现为急性轻瘫
16、 肌肉坏死致磷酸肌酸激酶升高和肌电图异常三联症 初始是神经功能障碍 数天或数周后发展为肌肉萎缩和坏死 AQMS与长时间神经肌肉阻滞有关 应强调每日停药观察 其它相关因素中以皮质激素 最引人注意 有报道同时接受皮质激素和神经肌肉阻滞治疗的病人AQMS发生率高达30 因此 对同时接受神经肌肉阻滞和皮质激素治疗的病人 应尽一切努力及早停止使用神经肌肉阻滞剂 神经肌肉阻滞治疗对神经肌肉功能的影响 长时间制动 长时间神经肌肉阻滞治疗使病人关节和肌肉活动减少 并增加深静脉血栓 DVT 形成的危险 应给予积极的物理治疗预防深静脉血栓形成并保护关节和肌肉的运动功能 消化功能 阿片类镇痛药可抑制肠道蠕动导致便秘 并引起恶心 呕吐 肠绞痛及奥狄括约肌痉挛 酌情应用刺激性泻药可减少便秘 止吐剂尤其是氟哌利多能有效预防恶心 呕吐肝功能损害可减慢苯二氮卓类药物及其活性代谢产物的清除 肝酶抑制剂也会改变大多数苯二氮卓类药物代谢 肝功能障碍或使用肝酶抑制剂的病人应及时调节剂量 消化功能 胃肠粘膜损伤是非甾体抗炎药最常见的不良反应 可表现为腹胀 消化不良 恶心 呕吐 腹泻和消化道溃疡 严重者可致穿孔或出血 预防措施包
