《心肺复苏病例讨论课件PPT》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心肺复苏病例讨论课件PPT（20页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、一例心肺复苏成功患者的体会 病例资料 女性 30岁 个体户 2010年春节前3天江苏回到泰顺 途径云和发生车祸 因 车祸致意识不清1 5小时 入院 患者1 5小时前车祸后小车坠落小溪 叫110将患者从水中拉出 耗时30分钟 拉出后无心跳呼吸 立即由1名医师持续胸外心脏按压接入院 10分钟后送入急诊室 心电监护示室颤 立即360J除颤 气管插管后心跳恢复 送入ICU治疗 体格检查 T不升P65次 分R16次 分 机控呼吸 BP测不到 深昏迷 双瞳孔约0 5cm 椭圆形 对光反应消失 颈软 全身皮肤见擦伤 两肺闻及散在湿性罗音 心率65次 分 律齐 心音低钝 未闻及杂音 腹膨隆 肝脾肋下未及 双上
2、肢肌张力稍高 四肢肌力检查不配合 病理反射阴性 辅助检查 血常规示 WBC20 40 10 9 L N65 4 L30 5 RBC4 10 12 L HGB137g L HCT0 407 PLT227 10 9 L 血气分析 插管后 PH 6 9 二氧化碳分压58 3mmHg 氧分压568 0mmHg 实际碳酸氢根 mmol L 标准碳酸氢根 mmol L 细胞外碱剩余 mmol L 全血剩余碱 mmol L 血氧容量 ml dl 氧饱和度 二氧化碳总量 mmol L肾功能示肌酐79 6 mol L 尿素氮4 90mmol L电解质示K 2 73mmol L Na 135 7mmol L Cl
3、 96 2mmol L Ca2 09mmol l 淀粉酶262u L PT16 3秒 INT1 35 FDP2 376 APTT48 1秒 TT16 7秒 入院后血压测不到 四肢冰凉 考虑酸中毒 立即予静滴碳酸氢钠500ml 使用多巴胺 去甲肾上腺素等升压 入院后腹部明显隆起 考虑吸入水较多 予留置鼻胃管抽吸 吸出褐色胃液 化验OB 同时予深静脉置管 予氯化钾针10ml深静脉微泵泵入 1 5小时且出现氧饱和度下降79 复查血气分析 PH7 187 二氧化碳分压70 9mmHg 氧分压44mmHg 实际碳酸氢根25 4mmol L 标准碳酸氢根20 0mmol L 细胞外碱剩余 5 3mmol
4、L 全血剩余碱 3 5mmol L 氧饱和度72 7 二氧化碳总量27 6mmol L 电解质示K3 21mmol L Na137 0mmol L CL93 5mmol L Ca1 81mmol L 血糖16 78mmol l 肾功能 肌酐79 6 mol L 尿素氮4 90mmol L 患者氧合下降 血气分析示缺氧 酸中毒 较前好转 考虑可能淡水大量吸入肺 引起肺水肿 予调高PEEP10cm水柱 潮气量500ml 氧浓度100 继续静滴碳酸氢钠125ml 调高PEEP 及氧浓度后氧合好转 氧饱和度93 2小时后血压102 74mmHg 在多巴胺 去甲肾上腺素维持下 考虑血压上升 吸入大量水分
5、 予静推托拉噻米利尿 静推半小时后尿量600ml 考虑血糖升高 加用胰岛素微泵控制 以后血糖一直控制在10mmol l左右 入院6小时后生命体征稳定 血压在105 70mmHg左右 氧饱和度98 氧浓度降至60 尿量维持在200 300ml左右 瞳孔缩小至3 0mm 但仍无对光反应 复查血气分析 PH7 422值 二氧化碳分压32 2mmHg 氧分压173 0mmHg BE 3 2mmol l 电解质示K3 6mmol L Na142 2mmol L CL105 1mmol L Ca1 8mmol L 血糖10 24mmol l到此 生命体征稳定 氧合良好 尿量多 初级心肺复苏顺利 甲强龙50
6、0mg静滴3天 6小时后患者瞳孔缩小 但出现频繁抽搐 予甘露醇125ml静滴脱水降颅压 使用咪唑安定持续镇静 鲁米那100mg肌注每6小时一次 但患者持续抽搐 每半小时静推一次安定 连续静推6次 咪唑安定剂量15mg H使用仍抽搐不止 考虑抽搐不止 加用肌松药罗库溴胺 使用后抽搐停止 同时继续咪唑安定及鲁米那镇静 咪唑安定剂量在15mg H 持续到第二天 查房后予减少咪唑安定剂量为5mg H 鲁米纳100mg肌注每6小时一次维持 继续罗库溴胺肌松 第三天减少罗库溴胺剂量 但患者又出现抽搐 加用丙戊酸钠针1 2g 天 镇静停止 以后逐渐撤除肌松药 第三天晚上心率降至45次 分 心率慢时血压下降8
7、0 50mmHg 予安装临时起搏器后血压上升 第五天起使用丙戊酸钠 咪唑安定 鲁米纳镇静 开始逐渐减少咪唑安定 鲁米纳剂量 开始停用鲁米纳 再减少咪唑安定 减少咪唑安定时出现抽搐 予加用丙戊酸钠剂量到1 8mg 天 抽搐控制 第7天 第8天开始改用丙戊酸钠片鼻饲 减少针剂剂量 失败 改用丙戊酸钠口服液 后联合卡马西平后抽搐控制 撤除丙戊酸钠针 第15天出现睁眼 以后逐渐出现双手舞动 27天后脱机 转丽水市人民医院做高压氧治疗 治疗1辽程后家属打电话告知 患者能回忆起银行帐号密码 对答正常 复苏成功 该病例虽然不能确定心跳停止多少时间 但从后来频繁抽搐 15天才出现无意识睁眼看 脑损害相当严重
8、估计大脑皮层收到严重损害 瞳孔在6小时后缩小 中脑恢复较早 最后患者治疗成功 结合治疗过程几点体会 初级心肺复苏时 指南强调 多按压 少通气 在基本生命支持 BLS 阶段 为减少因通气而中断按压的次数 胸部按压 通气比率应至少30 2 因为即使在最佳状况下 CPR产生的心输出量也小于正常值的20 且每次正压通气时的心 脑血流量立即减少 此外 尽管每分钟通气量小于正常 但患者肺气体交换相对充分 这是由于患者肺血流严重降低 而肺泡通气 血流比值相对正常所致 本例患者在救护车上一个医生 持续按压 没有进行人工呼吸 会不会只有一个人复苏时 持续按压比30 2的模式更好呢 有效按压 胸骨活动也可以通气
9、如果做人工呼吸必然中断按压时间 思考几个问题 复苏成功后要采取有效措施 使颅外器官功能保持相对稳定 才是脑复苏的基础措施 患者心跳恢复后血压一直测不到 血气分析示酸中毒 低血钾 溺水后为什么会低血钾 当时采取快速静滴碳酸氢钠500ml 由于患者吸入大量水分 存在肺水肿 靠液体补钾不能及时纠正 我们采取静脉微泵补钾纠正1 5小时氧饱和度下降 采取PEEP保证氧合 识别危重病人致命的危险情况 采取有效措施是ICU医师首要工作 入院后血压测不到 对升压药无效 与酸中毒 低血钾有关 迅速纠正酸中毒 PH在7 2以上 及低血钾是血压回升的关键 心跳恢复后保证血压稳定 保证足够脑血流是下一步脑复苏能否成功
10、的关键 后来由于脑水肿 引起心率减慢 血压下降 采用起搏心率升高血压也是基于维持循环稳定原理 后期脑复苏几点体会 脑复苏措施亚低温治疗避免过度通气 呼吸频率10 12次 分 控制抽搐及寒战 高压氧治疗其他 大剂量激素多在用 不肯定 纳洛酮 神经节苷酯 醒脑静等认为是花拳绣腿 亚低温疗法 亚低温疗法 将温度诱导降至32 34摄氏度至少24小时 可能有益处 可采取迅速滴注冷液体30ml kg h 简单而有效 该患者由于在冬天 吸入大量冰冷的溪水 到病房时体温不升 四肢冰凉 在跌入溪水起就开始了天然的亚低温治疗 临床实际工作中 心肺复苏后是不是真的做亚低温治疗 如何做 以前多是冰毯 冰帽使用 真的能
11、降低体内脏器温度吗 但指南推荐滴注冷液体30ml kg h 我们后来复苏一例病人 心肺复苏成功后输入1000ml冰盐水也取得成功 但该例患者停止时间短 不好说成功是输冰盐水有关 从该例患者以后脑细胞恢复情况看 滴注冷液体30ml kg h可能真的有效 过度通气问题 避免过度通气 呼吸频率10 12次 分 PCO2在35mmHg以上 该患者开始没有自主呼吸 后来由于采用肌松剂 呼吸频率在10次 分 保证了PCO2达标 但临床工作中没有自主呼吸病人脑损害多很严重 大脑皮层细胞完全死亡 复苏机会低 而大脑皮层没有完全死亡的常有抽搐等 自主呼吸强烈 要完全控制呼吸在10 12次 分镇静可能很深 你们如何做 鲁米那联合咪唑安定 常规肌松剂 控制抽搐 控制抽搐对脑复苏意义不需说明 脑复苏时不但要控制抽搐 还要控制脑细胞异常放电 光用肌松剂是不行的 不能控制脑细胞异常放电 本例开始使用鲁米那 咪唑安定 安定无效 后来加用丙戊酸钠针控制 控制抽搐的针剂 安定类 安定 咪唑安定 劳拉西泮 鲁米那 丙戊酸钠 苯妥英钠 利多卡因 总结 初级心肺复苏过程中人工呼吸疑问 亚低温治疗 输注冰盐水是不是可行 避免过度通气如何做 控制抽搐也是脑复苏主要工作 充分使用所有药物 激素使用讨论
