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1、围手术期的心血管疾病风险 外科 麻醉科和心血管医生临床上经常遇到的问题 能否进行手术和麻醉 手术安全性如何 术前术后怎样用药 患者某种疾病需要手术 但他同时患有 或者可能有 心血管疾病 随着外科技术的发展以及高龄手术病人增多 心血管疾病的发病率升高 心脏病患者接受外科 非心脏 手术治疗是临床医生难以回避的问题 据统计中年以上者非心脏手术的死亡原因中 心血管并发症占25 50 因此必须对围术期的心血管疾病风险进行评估 手术对心脏的影响来自手术操作和麻醉两个方面 外科手术的心血管事件风险来自两个方面 一 心血管疾病危险分层二 手术风险分级 心血管疾病危险分层 取决于以下方面 1 心脏功能心脏功能分
2、级 心脏有无显著扩大2 心肌供血冠状动脉供血 有无心肌缺血3 心律失常有无严重的心律失常者 NYHA心功能分级 6分钟步行试验 6MWT 1级 300m2级 300 374 9m3级 375 449 5m4级 450m达到3级或4级者 反映心脏功能接近或已达到正常 加拿大心血管协会心绞痛分级 一般体力活动如行走 登楼不发生心绞痛 工作或娱乐紧张 长时间活动发生心绞痛日常活动由于心绞痛而轻度受限 迅速行走或登楼 爬山 饭后 行走或遇寒风或情绪激动时或于醒后数小时发生心绞痛 平地行走超过两个街区 或在正常情况下引起心绞痛 日常活动显著受限制 在正常情况下 正常速度行走1 2个街区 或登一层楼即引起
3、心绞痛任何体力活动即可引起心绞痛 休息时也可发生心绞痛 心血管疾病危险分层 高度风险急性冠脉综合征近期心肌梗死 3O天 失代偿充血性心力衰竭严重心律失常 高度或完全房室传导阻滞 室上性心律失常伴未控制的心室率 恶性室性心律失常 严重的瓣膜病 中度危险 中度的心绞痛陈旧性心肌梗死病史或q波代偿或早期的充血性心力衰竭糖尿病 低度危险 高龄异常心电图 左室肥厚 左束支传导阻滞 T波异常 非窦性心率 如房颤 轻度心功能不全脑卒中史没有控制的高血压 手术风险分级 1 手术的类型2 手术的紧迫性与否3 麻醉 1 手术的类型 高度危险性 心梗或心源性死亡 5 主动脉大血管手术外周血管手术急诊大手术 特别是老
4、年人危险性更大预计手术时间长伴体液转移多或失血量大的手术 中度危险性 心梗或心源性死亡1 5 胸腔或腹腔内手术颈动脉内膜切除术头颈部手术矫形外科手术前列腺手术 低度危险性 心梗或心源性死亡 1 内镜检查和手术白内障手术浅表组织活检术乳腺手术 2 手术的紧迫性与否 紧急手术外科情况不迅速处理即危及生命 例如内脏急性穿孔 大出血 主动脉瘤破裂等 此时不必多考虑心脏情况 应尽可能做好准备 争取手术 择期手术外科情况威胁生命 非手术不能解决 但并非紧急 如些恶性肿瘤 此时尽早作好充分准备后进行手术 一般手术外科情况属一般慢性病或可用非手术方法治疗者 宜多考虑心脏情况 心脏病较重者尽量不做手术 或待心脏
5、病好转后再考虑手术 3 麻醉 麻醉对心血管的影响有二 即麻醉药物对心血管的直接作用麻醉时通过自主神经系统的变化对心血管的间接作用麻醉药对循环或呼吸功能有抑制作用 抑制心肌收缩力的药物 如氟烷 甲氧氟烷 恩氟烷 硫喷妥钠 普鲁卡因等 引起血压下降的药物 如硫喷妥 普鲁卡因 氟派利多 吗啡 哌替啶 芬太尼等 肌肉松弛剂 如琥珀胆碱可引起心动过缓或心跳暂停 还可使横纹肌释出钾引起高钾 筒箭毒碱使血压下降 这些都会对心脏产生不利影响 临床资料 从1989 1998年 301医院 老年病科全部行非心脏手术的老年病人 包括老年前期 共3088例 年龄50 99岁 平均63岁 男2223例 女865例 其中
6、60岁以上的老年人1938例 共有91例出现术中心血管并发症 并发症包括心律失常 ST T缺血改变 血压改变和心跳骤停 在平均手术时间 出血量 手术暴露范围和手术切除影响等方面 泌尿系手术均不长于和多于腹部及胸部手术 但术中并发症却多于胸 腹部手术 且术中心血管并发症以严重窦性心动过缓 低血压和心跳骤停等易受迷走神经影响的并发症为多 占全部术中心血管并发症的51 因此认为 对于术中心血管并发症的发生 神经 激素的作用和应激反应可能起更重要的作用 心脏危险性的术前评估 心脏评估的目标 确立高危病人 外科手术应延迟甚至取消 术前适当的内科治疗可以改善病人的心脏情况 部分心脏病理情况可以治愈 如心律
7、失常的病人安装起搏器等 判断术前PCI或CABG是否必要 术前心血管评估的主要手段 其中病史 体检和ECG是术前心脏评估的基础 病史 体格检查 确诊有无心脏病 如冠状动脉病变 瓣膜病变和心律失常等 评估心脏病变的严重性 判断心脏病情是否稳定 依据体能状况和近期心血管治疗情况 确定伴随的疾病 如 糖尿病 周围血管病变 呼吸系统病变和肾功能不全等有无严重的电解质紊乱 心电图 X线胸部摄片及超声心动图应作为常规的检查 运动平板试验是评估运动耐量的客观手段 在运动试验中能达到较高心率及负荷者 围手术期心脏并发症少 动态心电图监测或负荷心脏超声评估围手术期的危险性 常规心电图检查 12导联 半数冠心病病
8、人会出现心电图改变但至少有30 50 的病人没有任何心电图表现常见的心电图表现心律紊乱 各种早搏 传导异常和房颤等ST T改变左心室肥大 常规心电图检查的价值 价值作为术前进一步心脏检查的依据术前心电图改变可以指导术前治疗作为术中和术后心电图改变的对照和比较 有利于及时发现术中和术后异常缺点阳性率低 需要结合临床判断 动态心电图检查 利用连续和动态心电图记录发现静止缺血 心律紊乱和心率变化Raby等人研究176名血管外科病人进行动态心电图检查 32例出现静止缺血 其中12例 12 32 术后出现心脏并发症144例正常病人仅1例术后出现心脏并发症因此认为 敏感性92 特异性88 UCG 心脏的基
9、本解剖结构 了解心室壁的运动情况了解心瓣膜的活动情况 有无狭窄和返流 有无血栓和赘生物测量心脏射血分数 其它 运动心电图 放射性核素扫描 超声心动图应激试验 冠脉造影 冠心病人术前评估指南 应将以下三种情况结合进行综合评估心脏病的严重程度病人的体能储备外科手术的危险程度 体能状态对于预测围手术期和远期心脏事件是一个可靠的指标体能状态可用代谢当量 MET 来判断 一名40岁 体重70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是3 5ml Kg min 即为1MET 2MET是指需要2倍于基础氧耗量才能完成的运动 优秀 10 良好7 10 中等4 7 差 4 患者体能状态的评估 各种活动能力需要评估表 1
10、MET你能够 2 自己照顾自己如 吃饭 穿衣或上厕所吗 3 以3 4km h的速度在平地步行1或2个街区吗 在家里做些轻体力工作4MET如除尘或洗碗吗 各种活动能力需要评估表 4MET你能够5 爬一层楼梯或攀登一座小山吗 6 以6km h以上的速度在平地步行吗 7 跑一小段距离 8 在住宅周围进行重体力劳动 如刷地板 提起或挪动重家具吗 9 参加适度的娱乐活动 如打高尔夫球 打保龄球 跳舞 网球双打 投篮或射门吗 10MET参加紧张的运动 如游泳 单人网球 足球 篮球或滑雪吗 心脏评估后的三种结局 取消手术首先进行PCI手术或CABG手术推迟手术进行必要的术前准备 内科治疗 降低手术风险可以手
11、术低危急诊 心脏病人非心脏手术围手术期评估 择期外科手术 急诊手术CABG 5年 无症状两年内作过心脏评估 至今无变化 临床评估病史和体检 高危因素不稳定冠脉综合征失代偿心衰病理性心律失常严重瓣膜病变 中危因素轻度心绞痛有心梗病史代偿性心衰糖尿病 低危因素老年ECG异常非窦性节律体能低下脑血管意外史高血压未控制 体能良好或中等 4METs 低危手术 中危手术 高危手术 手术室 考虑冠状动脉造影取消或推迟手术内科治疗 体能差 4METs 无创检查 冠脉造影 体能良好或中等 4METs 手术室 体能差 4METs 中 低危手术 高危手术 无创检查 冠脉造影 心脏危险指数的评估 Goldman积分0
12、 5分者为I级 危险性为0 3 3 6 12分者为 级 危险性为1 10 13 25分者为 级 危险性为3 30 26 53分者为 级 危险性为19 75 常见心血管疾病与手术风险 一 冠心病 1 临床方面 冠心病是围手术期并发症的重要因素 有过心梗者发生围手术期心梗的危险性较无冠心病者高10倍以上 术前或术后holter检测出无症状心肌缺血患者 约有30 出现临床并发症 包括AMI 不稳定性心绞痛 肺水肿 心源性死亡 对于挽救生命的急诊手术 必须及时施行而不应过分考虑心脏危险因素 对于那些已知或疑有冠脉病变的患者 稳定型心绞痛 风险的增加与冠脉狭窄的位置和程度有关 不稳定心绞痛患者难以接受较
13、大的择期手术 一般认为心肌梗死后3 6个月内为高危险期 心梗后围手术期危险度与残存心肌数目和左心功能的关系密切 ACC AHA推荐 心梗后30d为急性期 其高危状态可能会延长到6 8周 在此之后这类病人可列为中度危险人群 2 降低冠心病围手术期危险性的方法 药物 受体阻滞剂可减少术中发生心肌缺血和术后发生心梗 接受大手术的高危病人应常规使用 受体阻滞剂 目标心率 65bpm 阿司匹林 他汀类及ACEI需服用至手术当日或前一日 无证据表明使用硝酸酯类可减少心脏事件 预防性静脉用硝酸酯类只限于高危者 严重冠心病患者 术后可能发生心肌梗死 且不少是无痛性心肌梗死 心动过速 低氧血症 低血压 低心排量
14、等为其诱因 一般在术后第三天为发生心肌梗死的高峰 故宜在术后监护至少5天 手术后频发的无症状性心肌缺血常是心肌梗死的先兆 应及时地给予治疗 包括纠正诱发因素 静脉点滴硝酸甘油和使用肝素制剂等 心肌梗死一旦发生 其处理与非手术患者相同 二 高血压 与血压正常者比较 高血压病人术后发生心脏并发症的危险性增加 危险性增加的主要原因是高血压病人中有较高的冠心病 左室功能不全 肾衰等 轻中度高血压 且无靶器官受累者 可安全地接受全麻和较大的非心脏手术 轻中度高血压且无靶器官受损者没必要为有效控制血压而推迟手术至数周或数月后 术前有严重高血压者围手术期发生心梗和心衰的危险性增加 术前应控制好血压 ACC
15、AHA指南 高血压 级和 级 不是围手术期心血管并发症的独立危险因素 未伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病或者终末器官损害的轻 中度高血压患者 能安全地耐受手术而无须推迟 对于高血压 级的手术患者 应该推迟手术以获得对血压的有效控制 特别是对于合并有靶器官损害的重度高血压患者 延期手术以获得对术前血压的充分治疗是合理的 临床 术前连续服用 受体阻滞剂可减少插管引起的血压升高 心动过速及心肌缺血 降低术后房颤发生率及心血管并发症的发病率和死亡率 特别适合术前应用 应大力提倡 术前用利尿剂的可引起慢性低血容量 在麻醉时可出现低血压 必要时要用扩容剂 术后早期可能需更多补液 术中发生高血压 可用加深麻醉
16、静注降压药物 术中发生低血压可减轻麻醉深度或补充液体纠正 不要用 受体兴奋剂 多巴胺或多巴酚丁胺可用 术后高血压常由焦虑 疼痛 低氧血症及停止正压通气后容量负荷过重引起 因此强调针对诱发原因的治疗 吸氧 止痛及利尿是常用的治疗术后高血压的有效方法 应尽早恢复口服降压药 顽固高血压者 可静脉用硝普钠等 三 瓣膜性心脏病 心瓣膜病变患者进行手术的主要危险为心力衰竭 其他还有快速心律失常 栓塞及心内膜炎 若心功能在 级以下 无风湿活动或严重心律失常 手术危险性并不比心功能正常者大 心功能在 级者手术危险显著增加 严重的主动脉瓣及二尖瓣狭窄且有症状者在手术和麻醉时容易发生突然死亡或肺水肿 应先行纠治 对二尖瓣及主动脉瓣关闭不全合并心衰者 可在监护下用扩血管药物以降低左心阻力 减少返流 在可能改善心功能的条件下进行手术 有风湿活动者 应待风湿活动控制后2 3月再予考虑 瓣膜病变 包括人工瓣膜 者进行外科手术时 术前术后均要使用抗生素预防感染性心内膜炎 人工瓣膜长期用华法令手术时易发生出血 应术前停用 并静脉应用肝素 四 充血性心力衰竭 充血性心衰是围手术期主要危险因素之一 心功能越差死亡率越高
